邯郸医疗保险医疗费用结算审批表.docVIP

邯郸市市本级职工异地生育保险医疗费申报表 单位名称： 单位医保编号： 姓名 性别 年龄 是否晚育 单位性质 全额财政 1寸免冠 照片 其它 就诊医院 病历号 住院生育时间 生育类型 顺产、剖腹产、怀孕2个月以内流产、异位妊娠、2-6个月引产、 终止妊娠 报销单据张数 实际费用总额（元） 是否双胞胎 所在医疗机构填报有关情况 同志在本医疗机构 科住院，时间： 年 月 日至 年 月 日。病历号： 费用总额： 元。 主治医生： 定点医院医保部门负责人签字： （医疗机构盖章） 年 月 日 产假时间 生育津贴：职工本人生育当月的缴费基数除以30再乘以产假天数（元） 定额补贴 元 三项费用总额： 元 大写： 个人医保号： 生育津贴 元 双胞胎增加的医疗费 元 生育职工所在单位申报意见 我单位 同志于 年 月 日至 年 月 日因 在医院住院，发生费用 元；产假时间 天，生育津贴 元。二项费用合计： 元。情况属实，同意申报。 医保专管员签字： （单位盖章） 年 月 日 医保中心受理人 记录 受理材料 《第一个孩子生育登记卡》或《第二子女生育证》、出生证、产妇身份证、顺产（剖腹产）手术病历、《独生子女证》、终止妊娠的计生部门证明、生育上月及当月（季）单位缴生育基金收据。以上材料均看原件，留存复印件。 医疗费收费票据及诊断书原件和复印件各一份、收费清单原件。 受理人： 年 月 日 备案时间： 年 月 日 备注：此表一式三份 电话：