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护理专业毕业设计护理方案 干燥综合征患者的护理方 题 目 案设计 类 别 √□方案设计类 □产品设计类 □工艺设计类 姓 名 孙 江 南 学 号 201613000807 专 业 护 理 实 习 医 院 永州市第三人民医院 临床带教老师 王 香 倩 校内指导老师 席 海 芳 日 期 2019年3月 27日 干燥综合征患者的护理方案设计 【案 例】 1、基本情况： 姓 名 ：高* 性 别 ：女 年 龄 ：60 职 业 ：退休员工 民 族 ：汉 籍 贯 ：湖南 文化程度 ：初中 婚姻状况 ：已婚 宗 教 ：无 家庭住址 ：湖南省永州市*** 联 系 人 ：高* 与患者关系 ：夫妻 联系电话 ：153****** 入院时间 ：2018.11.29 出院时间 ：2018.12.04 2、主诉：口干、眼干5年，反复多关节疼痛1年。 3、现病史：患者自诉于5年前开始出现口干、眼干、少泪，进食固体食物 时需伴流质送下，当时无舌痛，无皮疹、无骨痛、无胸闷、气促，无反酸、恶心、 呕吐，曾至湘雅医院就诊，完善自身免疫抗体及口腔唇腺病理活检。诊断考虑为 “干燥综合征”，并开始规律服用 “白芍总苷+硫酸羟氯喹”控制病情，1年前 自行停用 “白芍总苷+硫酸羟氯喹”，开始出现多关节疼痛，以双腕、双手近端 指间关节为甚，无明显关节晨僵，疼痛明显时无关节肿胀，无皮疹、无过敏，无 脱发，当时未予诊治，1周前为求系统诊治，至我院门诊就诊，查RF643. 75IU/ml↑，建议住院治疗，今为求系统诊治遂再次至我院就诊，门诊以 “干燥 综合征”收住我科。发病以来，患者食纳、精神一般，睡眠可，二便可。 4、既往史：患者既往体健;否认 “糖尿病、冠心病、高血压病”病史，无 “肝 炎、结核、伤寒”等传染病史，预防接种随史不详，无外伤史，无手术史，无输 血史，否认药物、食物过敏史。 5、 体格检查：T36.4℃,P68次分，R20次分，BP130/80mmHg。发 育正常，营养中等。神志清楚，精神尚可，自动体位，步入病房，查体合作。全 身皮肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹，全身浅表淋已结无肿大及压痛。头 部无畸形。眼睑无浮肿，眼睑无下垂及闭合不全，巩膜无黄染，结膜无充血水肿， 角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，眼球活动自如， 耳廓正常，无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，鼻外形正常无畸形，无鼻翼煽 动，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物及出血，口唇无苍白， 无皲裂及包素沉，伸 舌居中，口腔黏膜无异常，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，咽反射正常。颈软， 无抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常，未闻及明显血管杂音，气管居中， 双侧甲状腺正常，无肿大，未触及明显震颤，未见包块。胸廓两侧对称无畸形， 呼吸运动自如，胸骨无压痛，肋间隙正常，双侧乳房对称，无异常，呼吸运动两 侧对称，语颤两侧对称，正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，两肺呼吸音 清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，搏动于第V肋间左锁 骨中线内0.5cm处，未触及震颤，心界无扩大，听诊：心率68次/分，律齐， A2P2,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，未见腹 壁曲张静脉，未见胃肠型及蠕动波，腹部软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾助下 未触及，肝区肾区无印痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常