老年与肾脏病.pptVIP

五 缺血性肾病 肾动脉狭窄或阻塞所致肾血流动力学显著改变，引起GFR明显下降和肾功能不全的慢性肾脏疾病 病因：肾动脉或肾内动脉各级分支狭窄或阻塞 老年人群中，动脉粥样硬化是缺血性肾病的主要原因，约占60%-90% 肾动脉狭窄的患病率 目前尚无确切的肾动脉狭窄(RAS)流行病学资料 65岁无症状人群中: 6.8% 冠脉造影“顺路”检查发现：28% 外周血管疾病造影检出：50% 肾移植术后：10% 肾血管性高血压占全部高血压患者的1%-5% 晚期肾功能不全者15% -20%由肾动脉狭窄所致 肌 纤 维 发 育 不 良 粥 样 硬 化 性 肾 动 脉 狭 窄 肾动脉狭窄的病因 缺血性肾病临床诊断线索 高血压： （1）55岁之后出现的高血压； （2）近期突然持续性恶化的高血压； （3）联合应用3种以上降压药物仍然控制不佳的顽固性高血压； （4）恶性高血压； （5）伴有重度视网膜病变的高血压； （6）反复发作肺水肿的高血压； （7）ACEI或ARB后肾功能迅速恶化的高血压； （8）存在难以解释的肾萎缩或双侧肾脏大小不等； （9）伴有腹部或腰部血管杂音的高血压 肾功能损害： 不能解释的肾功能恶化，可有或无高血压 应用ACEIs后出现急性肾衰竭 Circulation,2006,113:e463-e654 老年人群急性肾损伤的发生率不断攀升 J Am Soc Nephrol 22: 28–38, 2011 六 急性肾损伤 急性肾损伤的危险因素 评估危险因素(1B) 年龄75岁 CKD (eGFR60ml/min/1.73m2 心力衰竭 动脉粥样硬化性周围血管病变 肝脏疾病 糖尿病 肾毒性药物的使用 低血容量 感染 HIGH RISK 软斑块显示 对比剂导致的急性肾损伤（CI-AKI）不容忽视 郑大一附院开展介入治疗状况 2011年 13,000例 2012年 20,000例 对比剂使用状况 介入诊断 20-200ml，平均100ml/例 介入治疗 100-300ml 七 血管炎 不明原因的发热 咳嗽、咯血 血尿 尿量突然减少 肾功能减退 …… 八 心肾交集性疾病 心肾疾病互为因果，关系密切 慢性肾脏病与心脏病具有许多相同危险因素 心血管事件是慢性肾脏病的第一死因 其他 尿路感染 泌尿系结石 尿路梗阻 …… 第四个问题 老年人患了肾脏病该怎么办？ 自查 就诊 治疗 1 2 3 处理肾脏疾病三步走 水肿 肾脏疾病常见 临床表现 高血压 贫血 膀胱 刺激征 腰痛 血尿 肾小球疾病不腰痛 腰痛非肾小球疾病 自查: 肾脏疾病常见临床表现 这些不麻烦，但十分重要 尿量 尿比重 尿比重仪 谁主肾脏沉浮 尿量 实习医生的问候语 这些也不麻烦，却也十分重要 体重计 肾科大夫的听诊器 “摁坑” 肾科大夫的拿手绝活 判断水肿 测量体重 肾性高血压临床特点 分类 肾血管性 肾实质性 病因 肾动脉狭窄 肾炎、肾病、肾衰 机制 肾素依赖性 容量依赖性 特点 舒张压↑ ↑ 收缩压、舒张压↑ 治疗 介入、手术 药物降低容量 这还不算麻烦，但同样十分重要 在肾内科，每个医疗小组都有自己的血压计 高血压是压在CKD头上的一座大山 尿液检查 功能 检查 形态 检查 常规检查 细菌学检查 特殊生化检查 (蛋白、酶学) 其他 肾小球功能： Cr、BUN、Cys-C GFR、 Ccr 、ECT 肾小管功能 肾血流量 B超、X-ray、CT、MRI CTU、CTA、膀胱镜 肾活检 肾脏疾病常见检查 名称 正常 酸碱度（pH） 5.0~8.0（平均值6.0） 尿比重（SG） 1.015~1.025 隐血（BLO） 阴性（-） 尿红细胞（RBC） 阴性（-） 白细胞（WBC） 阴性（-） 尿蛋白（PRO） 阴性或仅有微量 尿糖（GLU） 阴性（-） 胆红素（BIL） 阴性（-） 酮体（KET） 阴性（-） 尿常规检查 尿是肾脏的一面镜子 肾功能检查 化验单中的肾功能：BUN、Scr、Cys-C 特点：快捷，但容易受年龄、体型、饮食等因素影响 以前评估肾功能指标：GFR、Ccr 特点：准确，但麻烦 现在常用评估肾功能的指标：eGFR 特点：方便，结合年龄、体重因素，但老年人易低估 影像学评估肾功能的指标：双肾ECT 特点：可以评估分肾功能 肾功能测定的方法 双肾彩超 肾脏大小形态正常——困惑了多少医生 肾弥漫性实质改变——困惑了多少患者 双肾动脉血管彩超 发现肾血管血流异常的初步线索 彩色多普勒检查 影像学检查 X线 初步筛查 静脉肾盂造影已逐步淘汰 CT 多囊肾、肾脏占位性病变 CTA 肾血管血流异常金