在坐位下施行手术的利弊权衡及应注意的问题.docVIP

PAGE PAGE 1 在坐位下施行手术的利弊权衡及应注意的问题 　　【摘要】在坐位下施行后颅窝、颈椎手术等的利弊权衡一直存在争议，但在欧美国家对其应用比率呈下降趋势，现结合坐位手术引发的病理生理影响、临床应用及并发症的预处理等进行综述。 　　【关键词】坐位；手术；并发症 　　采用坐位施行颅后窝、颈椎等神经外科手术，常因重力及反射等因素的影响，有助颅内静脉血、脑脊液的回流，使颅内压（ICP）减低，术中失血明显减少，便于手术入路，有利手术操作，也为麻醉医生观察患者面部及刺激颅神经的运动反应（moterresponsis）提供了方便条件，明显地拓宽了包括小脑上、幕下松果体手术范围，减少深部脑组织的牵拉或伤害，更便于解剖部位的确认[1-6]。坐位施行神经外科手术的优点：（1）有利手术野显露和解剖定位；（2）有助静脉血从手术野回流，便于术中止血；（3）便于术野血液、脑脊液的重力引流；（4）便于麻醉师对气管插管、胸壁、上臂的观察及调整；（5）使膈肌活动自如，能够观察面部神经运动监测；（6）由于解剖位置相对固定，有利外科教学；（7）缩短手术时间；（8）降低颅内压。 　　Nicassio等[4]选用硬膜外麻醉在坐位下对23例患者施行小关节盘切除术（microdisectomy），具有患者感到舒适、镇痛满意、术野清楚、住院时间明显缩短等优点。反之，在坐位进行神经外科手术，由于胸内血液容量分布改变，静脉压降低及其他伴存病理生理情况，易发生血流动力学不稳定、气栓以及手术姿位相关的神经损害等，应该予以注意。现结合坐位手术引发的病理生理影响、临床应用及并发症的预处理等进行综述。 　　1相关并发症的诱因及预防 　　术前应结合坐位手术的特点，评估产生的影响及可能诱发的并发症，强化检测（压力、血流动力学、食道超声、ECG等），以期早期发现、及早处理。 　　1.1血流动力学不稳定由于在坐位下施行神经外科手术，因受重力影响使胸腔内血液向胸腔外转移、分布，使心脏前负荷降低，影响心脏充盈及搏出，以致包括CI、SVI等心脏做功参数降低，常伴发动脉压降低等。Buhre等[1]为研究坐位神经外科手术对血液再分布的影响，麻醉诱导前经外周静脉输入晶体液、胶体液各7ml/kg，麻醉后分别于平卧位、坐位采用热稀释法、颜料稀释法及其他测压装置，对平均动脉压（MAP）、右房压（RAP）、心脏指数（CI）、每搏容量指数（SVI）、全身血管阻力指数（SVRI）、胸腔内血液容积（ITBV）、肺脏血液容积（PBV）、总循环血容量（TBVcirc）进行测定。结果发现由平卧位改换坐位时MAP和RAP明显降低；染料指示剂测量也证明于平卧位转换为坐位时ITBV、CI和SVI分别降低14%、24%和17%，但PBV未出现明显变化，SVRI增加14%，且SVI和ITBV呈线性关系（r=0.78）；TBVcirc没有改变。 　　为预防坐位下施行手术引发血液动力学不稳定和确保手术患者的安全，Buhre认为：对术前伴存心功能较差或术前血容量低的患者，为安全计应改用其他姿位（平卧位、侧卧位）、术前应适当扩容、注意血容量、心脏做功等血液动力学监测，同时Buhre等[1]研究发现较先前研究血流动力学变异小的原因，主要与术前输注足量的胶、晶体液和麻醉深度较浅，使内源性儿茶酚胺分泌增多、血管的张力增高有关。 　　1.2神经并发症在坐位下施行手术，由于手术中姿位变异、牵张、受压等原因易引发与坐位手术相关的合并症。Stevens等[5]报道1例在坐位下进行松果体囊肿切除的患者，术后3d合并延迟性外直肌麻痹（Delayedlateralrectuspalsy），其症状经保守治疗明显改善，估计诱发原因除第六对颅神经在颅内走行长以外，可能于坐位下施行颅内（或脊髓）手术期间受累或颅腔积气（Pneumocephalus）脑组织受压有关；Boisseau等[4]发现1例因反复肱骨盂状窝关节反复脱位在气管内全身麻醉下施行关节镜手术，术后患者诉说喉、颈部疼痛、声嘶，48h后上述病状不见好转，并伴言语困难，检查发现左侧舌、软腭以及左侧声带完全麻痹，不能抬举左肩，其他神经学检查正常，Horner’s征（一）。结合术中几次发现头部左侧过度曲屈位，可能使气管导压于迷走神经与舌下神经的交叉部，诊断Tapia’s综合征，经皮质类固醇、VitB1、VitB6治疗2周，语言训练，3个月后明显恢复，6个月后完全恢复。Konovalov等[7]报道1例在坐位下施行布卢门巴赫斜坡脑膜瘤（Blumenbach’sclivusmemingoma）切除的患者，历时12h方切除肿瘤，术后引发可逆性双侧坐骨神经损害（压迫性神经病），分析与坐骨神经长时间受压、过度牵张有关。其次，进行颅后窝手术后气体蓄积，或颈椎手术时气体上溢，极易发生颅腔积气，引发压迫性脑损害。