金昌市第一人民医院影像科影像报告书写规范及审核制度.docVIP

影像科诊断报告规范及审核制度 ￥一、 影像学诊断报告书写规范 影像诊断报告是重要的临床档案资料，是诊断质量的最终反映，必须认真书写。规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。内容包括以下部分： 一、规范化医学影像学诊断报告的格式 医学影像学诊断报告书所反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。从质量保证与质量控制角度出发，医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项： 1、一般资料，通常是表格式的，应逐项填写： 患者姓名、性别、年龄；门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法、检查部位和位置；影像号（X线号、CT号、MRI号、DSA号、X片序号）；临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项核对清楚。 2、检查名称与检查方法或技术。 3、影像学表现。如X线、CT、MRI和DSA所见等。 4、影像学诊断。 5、书写报告与审核报告医师签名。 二、规范化影像学诊断报告书的内容： 规范化影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。我们将每一项目应书写的内容，建议如下。 （一）一般资料： 1可根据各种不同设备的医学影像学具体情况设计表格，表格必须能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。 2报告书书写者应逐一填写。检查号分成几项，即X线号、CT号、MRI号与DSA号等。 3检查号由技师统一编排。序号是从属于检查号的。 4患者的姓名、送诊科室、住院号或门诊号是为了识别病员用的，对于同名同姓的患者，可根据住院号或门诊号，以及送诊科室的不同而加以识别。 （二）检查名称与检查方法或技术： 1在报告中须增加“检查方法”或“检查技术”一项。 2科室新开展项目多且科室主治医师以上医师较多导致的各人常用检查技术的不一致情况应在“检查方法”一项中有所说明。传统检查如钡餐造影等，均按统一常规操作，在“检查方法”项中注明为“常规”即可，否则应对“检查方法”或技术作一交代。 （三）影像学表现： 根据当前情况，“医学影像学表现”项目中应包括以下三方面的内容，而书写繁简程度可由各组室自行决定。 1、临床对影像学诊断所要求的内容： 即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如有者则应对所出现的病变大小、形态与部位等一一加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”。此外，还应对疾病定位与定性有关表现或征象说明“见到”或“未见到”。“见到者”再加以必要的描述。 2、临床要求（即临床所疑疾病）以外的阳性发现。 （1）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤；（2）种种正常变异的表现；（3）成像的伪影的表现；（4）难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现，这种情况下应在“医学影像学诊断”项下建议临床作进一步检查，以明确这些表现的意义。 3、讨论： （1）对于判断为正常或诊断十分明确者，其诊断报告书一般无需“讨论”。 （2）对于诊断比较复杂，即有鉴别诊断的情况存在时，为使读诊断报告的医师了解书写报告医师的思路与诊断依据，“讨论”就成为必须的内容。 a.对于影像表现的病理基础，如CT所见代表脑水肿的脑内病灶周围低密度带，报告书写者可以用“讨论”的形式在“医学影像学表现”中述及。 b.对于影像表现可能出现那些临床症状或是与临床症状相符，也可在“医学影像学表现”项下述及。 （四）医学影像学诊断：为整个医学影像这一检查的结论。报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论。一般分为以下5种情况： 1、正常或未见异常； 2、病变肯定，性质肯定； 3、病变肯定，性质不肯定，包括：1以某一疾病为主但不典型，应说明不典型的理由。2病变表现无特征性，可有多种可能性，依次说明每种可能性，符合诊断面与不符合的另一面。 4、可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或各种原因造成假象。要说明不能肯定的原因。 5、医师签名： A.签名医师即是一份医学影像诊断报告书的责任人，如只有一名医师签名须职称为主治医师以上的医师。如书写报告者为住院医师，则他或她可在“书写报告”项下签名，而另有职称为主治医师以上医师在“审核报告医师”项下签名。 B.医师签片审核制度： （1）普放、胃肠签片医师必须由5年以上住院医生担任；CT、MR签片医师必须由2年以上主治医师的医师担任，完成当日诊断报告的审核。遇有疑难病例，应在第2天全科讨论后出具报告。 （2）签片医师对每份摄片必须核对“申请单、片头、报告”三者的姓名、性别、年龄、检查号、科别、住院号/门诊号、病房号／床号、检查日期。 （3）签片医师对每份