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手术机器人国内应用现状 2003年1月，深圳市罗湖区医院完成AESOP手术机器人辅助小儿腹外疝修补术。2004年4月，深圳市人民医院借助Zeus手术机器人，完成中国内地第一台机器人胆囊切除术。 二炮总医院：肝胆等手术、培训基地 Da vinci手术机器人的构成 控制台：3D成像系统，影像控制脚踏，机械手操作杆； 机械臂平台：控制机械臂； 成像系统：将摄像头信号转化为图像信号 显示器 单孔腹腔镜技术难点 违背了三角分布原则：表现为所谓的“筷子效应”。 暴露不佳：由于不能增加额外的套管，使单孔腹腔镜的操作视野更加不尽人意，对术者是一个极大的挑战。 器械的碰撞干扰：单一通道必然造成拥挤现象。 单孔腹腔镜技术难点 体形的限制：由于通道位置相对固定，遇到较高或较胖时，视野过远，操作难度加大。 缝合难度大：由于器械多在交叉状态下操作，其难度必然较传统腹腔镜加大；由于只有两把器械，无法增加牵拉暴露，也在一定程度上增加了操作难度。 随着器械的改进和操作技术的熟练，单孔腹腔镜会得到快速的发展和普及。 适应证 1.还在临床探索阶段，尚无充分循证医学证据证实其安全性和有效性。 2.已经开展：胆囊、阑尾、脾、胰体尾、肝叶、结肠、回盲部、疝修补等。 3.现阶段应遵循原则(腹腔镜组专家共识) (1)主要适应证为良性疾病； (2)应为切除标本较小，可经脐部切口取 出，且不破坏脐部的美观； (3)尽量选用无需放置引流管的手术。 展 望 如今我们正处在科技爆炸的年代，外科技术的飞跃为我们带来了单孔腹腔镜技术，虽然其尚处于探索阶段，但具有明确的优势：无瘢痕，加强了美容效果，同时因切口减少使术后疼痛减轻，康复快，戳孔疝和戳孔感染发生的几率降低等。 (二)经自然孔道内镜外科(NOTES) 概念： 经自然腔道内镜手术（NOTES）是以软式内镜为治疗工具，不经皮肤切口，而经口腔、尿道、阴道、结直肠等自然腔道置人软性内镜，分别穿刺空腔脏器如胃、直肠、膀胱及阴道后壁等到达腹膜腔，到达腹腔进行消化道壁外的腹腔疾病的微创外科治疗方法. 优点：减少或隐藏手术瘢痕、减少腹腔内粘连。与腹腔镜手术相比，术后疼痛更轻、更加微创、美观的效果. 通道：脐？口腔、肛门、阴道、尿道。 动物试验阶段 2003年，Tsin等联合内镜经阴道胆囊切除术。 2004年，美国Johns Hopkins医院首次报道动物实验，口→内镜切开胃壁→探查腹腔和肝脏活检。 相关动物研究：阑尾、胆囊、脾、肝等切除、疝修补、胃空肠吻合、卵巢切除及次全子宫切除、输卵管部分切除等。 临床应用 印度学者Rao等首先进行了腹腔镜辅助的内镜经胃、阑尾切除术。 法国斯特拉斯堡大学医院Marescaux小组于2007年4月2日完成了世界首例临床腹部无瘢痕的经阴道内镜胆囊切除术，术中除了在脐部插入气腹针维持气腹外，腹部无任何手术切口，这是人类第一次真正意义上的临床NOTES手术。该手术计划被Marescaux命名为Anubis。 随后NOTES手术在临床的应用越来越广泛。 NOTES手术程序 1 一般准备 从目前的研究报道来看，试验动物于术前均禁食、预防性应用抗生素并给予镇静剂，动物麻醉采用气管插管全身麻醉，内镜常规行严格消毒处理。 NOTES手术程序 2 术前准备 经胃途径手术开始时通常先吸尽胃内容物并洗胃，经食道放置一无菌操作通道管。而经结肠手术则多使用抗生素，灌肠排尽大便，并使用活力碘擦洗肠道完成准备。这种肠道准备技术是否合理目前尚无研究报道。 NOTES手术程序 3 手术步骤 以经胃手术为例，通道准备完成后，治疗内镜通过操作通道管送入胃腔，通常选择在胃前壁用针状刀切开作为入腹通道，气囊扩张切口使内镜顺利通过并进入腹腔。建立并维持气腹，经操作孔中插入所需操作器械(如: 活检钳、抓钳等) 完成探查及治疗，放气腹，撤除器械，切除组织通常和操作内镜一起取出，胃壁穿刺口缝合或闭合器等方式关闭。 NOTES发展需要解决的问题 尚有许多关键的问题要解决，如进入腹腔技术、闭合技术、感染预防、缝合和吻合技术及器械、腹腔内并发症、全身反应、操作系统、多学科合作等等。 1 缝合技术与吻合设备 2 空间定位及维持视野的装置 3 手术机器人的开发应用 4 教育及培训 经脐最可行。 中国： 2008-5-28，友谊医院经脐单孔LC. 全国：阑尾、肝囊肿开窗、疝修补、胆道探查、脾切除、左外叶肝切除等(脐或脐缘。 2009-8-1，中华医学会外科分会腹腔镜与内镜学组，C-NOTES成立（中国经自然孔道内镜外科研究小组） NOTES技术的未来展望 和腹腔镜手术相比，