客户会诊后得到的资料包括病历摘要-盛诺一家.PDF

客户会诊后得到的资料，包括 ： 1病历部分（由盛诺一家医学专家根据患者的病情整理或由患者主治医生 提供 ） 2 美国会诊目标部分（由患者本人或患者主治医生提出的会诊目标 ） 3 会诊报告（报告分英文原版和中文翻译版，附美国哈佛会诊医生的链 接 ） 病历摘要 基本信息： 姓名：*** 性别：男 年龄：84 出生日期：1926 年 1月2 日 身高：174cm 体重：63Kg 腰围：85cm过敏史：对青 霉素、链霉素、氨茶碱过敏。 5 23 主诉 ：反复咳嗽、咳痰、喘息 年，再发伴发热 天。 现病史 ：5年前受凉后出现咳嗽、咳痰、喘息，痰为白色粘痰，偶有黄浓痰，喘息以 呼 气性呼吸困难为主，活动后加重。初未介意，以后反复发作，冬重夏轻。每次发作 常以 受凉式感冒为诱因，每次发作持续时间不等，多次就诊于当地医院，诊断为 “慢性支气 1 管炎、慢性阻塞性肺气肿 “，使用”抗炎、平喘、止咳 “药物，症状可缓解。 个月前 1 2 3 再发就诊于河南省人民医院，诊断为” 慢性阻塞性肺病急性加重期， 肺部感染， 冠心病，4 腹膜内疝，5 肺源性心脏病，6Ⅱ型呼吸衰竭，7 前列腺增生症。 “给予 “拉 氧头孢、甲强龙、氨溴索”治疗，症状好转出院。23 天前受凉后咳嗽、咳黄痰、伴畏 寒、寒战、发热，体温达 38.2° ，胸闷加重，使用“头孢哌酮、他唑巴坦、氨溴索、甲 2 1 强龙、舒利迭、噻托溴铵” ，发热持续 天后消失，胸闷减轻，但不能剧烈活动。 周 前出现声音嘶哑，喉镜检查提示 “声带炎” ，局部用药后症状略减轻。患者目前坐位时 无明显不适，活动时明显感觉气短、行走时症状尤甚。近来出现咽干症状。自发病来患 者睡眠尚可，食欲较差，经常拉稀便，小便正常，体重无明显变化。 一月前静脉输注扩张血管药物后出现惊恐症状，躺在 CT 台上进行检查时惊恐症状尤 甚，服用阿普唑仑半片后好转。 10 既往史：患 “冠心病” 余年，平素服 “稳心颗粒、血栓心脉宁”等药，患肺结核史 40年、 “双下肢静脉曲张”史 10年、 “前列腺肥大”史 10年、 “腹外疝”史 10年、 “肾囊肿”史 6年、 “痔疮”史 30年。否认高血压、糖尿病、无手术外伤史；无输 血、献血史；对青霉素、链霉素、氨茶碱过敏。预防接种随当地社会进行。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区、疫水接触史。吸烟 65余年，3-4 支/ 日，无酗酒史、无冶游史、无有害、毒物接触史。婚姻生育史： 1958 1 1 年结婚，配偶体健，夫妻和睦，育有 子 女。家族史：否认 家族中有遗传病史。 体格检查 T 37° P100 次/分 R 20次/分 BP110/80mmHg 发育正常，营养中等，体质消瘦，神态清，精神差，自主体位，查体合作。皮肤 黏膜无黄染，浅表淋巴结不大，双眼睑无水肿，睑结膜充血，巩膜黄染。双瞳孔等大 等圆，对光反应灵敏，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血。扁桃体无肿大，颈软。颈 静脉无充盈，气管居中。甲状腺不大。桶状胸，双侧呼吸运动对称，双侧触觉语颤减 弱。叩诊过清音，双肺呼吸音粗糙，右下肺呼吸音减弱。未闻及干湿啰音，心前区无 隆起，心界不大，心律 100 次/分，律齐。各瓣膜听诊区未闻及杂音。周围血管征阴 , Murphy ign - - 性。腹软，无压痛 、反跳痛。 （ ），