建筑物升降设备竣工检查申请书.DOC

＜ B - 17 ＜ B - 17 起造人 姓名 出生 年月日 國民身分證 統一編號 電話 住址 □□□□□ 承造人 營造廠 名稱 登記 等級字號 負責人 營利事業 統一編號 地址 □□□□□ 專業廠商 廠商 名稱 登記證字號 負責人 電話 地址 □□□□□ 建築物概要 建造執照 日期字號 建築物 樓層數 地上 層 地下 層 地號 區市鄉鎮段 小段 地號等 筆 區市 鄉鎮 段 小段 地號等 筆 地址 □□□□□ 昇降設備概要 種類 緊急用昇降機 一般用 昇降機 自動樓梯 其他 總臺數 臺數 臺 臺 臺 臺 臺 編號 本建築物昇降設備遵依建築法第77條之4及建築物昇降設備設置及檢查管理辦法之規定，檢具建築物昇降設備竣工檢查申請書，請准予核發使用許可證 此 致 （當地主管建築機關） （檢查機構） 起 造 人： （用印） 聯絡電話： 地 址： 申請日期： 年 月 日 內政部訂定