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药品不良反应信息 患者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 民族： 体重： KG 联系电话： 家族药品不良反应：无□ 有□ 不详□家族药品不良反应详情： 既往药品不良反应情况：无□ 有□ 不详□既往药品不良反应情况详情： 不良反应/事件名称： 不良反应发生时间： 医院名称： 病历号/门诊号： 不良反应描述:使用怀疑药品（发生时间） 后出现 （症状） （或体征） ，（相关检查结果） ，采取 处理后 （填写处理措施），（症状持续时间） （症状变化） ，（体征或相关检查结果变化） ，最终转归： 。 如有详细动态变化，见后： 商品名称 通用名称 生产厂家 批号 用法用量 用药起止时间 用药原因 怀疑药品 并用药品 不良反应的结果： 治愈□ 好转□ 有后遗症□ 死亡□ 直接死因： 　　　 死亡时间： 年 月 日 原患疾病： 对原患疾病的影响：不明显□　病程延长□　病情加重□　　导致后遗症□　导致死亡□ 国内有无类似不良反应(包括文献报道)： 有□　无□　不详□简述： 国外有无类似不良反应： 有□　无□　不详□简述： 关联性评价 肯定□　很可能□　可能□　可能无关□　待评价□　 无法评价□　 报告人签名： 　　　 肯定□　很可能□　可能　可能无关□　待评价□　 无法评价□　 报告单位签名： 不良反应分析 1.用药与不良反应的出现有无合理的时间关系？??2.反应是否符合该药已知的不良反应类型(说明书有无注明)？??3.停药或减量后，反应是否消失或减轻？??4.再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应？5.反应是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？ 有□ 无□ 不明□是□ 否□ 不明□是□ 否□ 未停药或减量□ 不明□是□ 否□ 未再使用□是□ 否□ 不明□ 严重药品不良反应是指有下列情形之一者： 1.引起死亡？??2.致畸、致癌或出生缺陷？??3.对生命有危险，或能够导致永久的或显著的伤残？??4.对身体功能产生永久损伤？??5.需要住院？?? 是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□ 备 注 报告人职业： 报告人职务/职称： 报告人： 药品不良反应/事件报告表 医疗卫生机构□生产企业经营企业□个人□ 新的□ 严重□一般□　 报告日期： 编码： 单位名称： 部门： 电话： 附件3∶