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药品零售企业《药品经营许可证》 换证申请审查表 企业名称（盖公章）： 企业法人或负责人（签字盖名章）： 双鸭山市食品药品监督管理局制作 填 表 说 明 1、表格内容填写应准确、完整，不得涂改； 2、药品零售连锁企业及其零售门店应分别填写此表，连锁企业申请审批表应分别加盖连锁总部和零售门店公章； 3、此表后附 （1）企业药品GSP认证现场检查报告单复印件。 （2）《药品经营许可证》原件及复印件。 （3）新版《药品经营质量管理规范认证证书》复印件。 （4）《营业执照》复印件。 4、此表以及其它所附材料1式1份，报市局留存。 企业基本信息表 企业名称 注册地址 许可证 编 号 经营范围 仓库地址 所含门店 企业情况 职工人数 法定代表人 职 务 执业药师 或技术职称 企业负责人 质量负责人 质量管理 部门负责人 联系人 固定电话 传真 移动电话 邮箱 法定 代表人 固定电话 移动 电话 新版药品GSP认证证书编号 《药品经营许可证》许可项目核实情况 市局审 批 意 见 审查 意见 经办人： 年 月 日 审核 意见 负责人： 年 月 日 审批 意见 审批人： 年 月 日 核定许 可 的 内容 企业名称 注册地址 企业法定代表人 负责人 质量负责人 经营范围 仓库地址 许可证编号 许可证有效期 自： 年 月 日 至： 年 月 日