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影响CT引导下穿刺活检诊断准确率的因素中容易被忽略的 “临床病史与辅助检查” 湖南省郴州市第一人民医院 影像医学屮心423000 CT引导下穿刺活检术常常被认为是一种容易掌握、风险低且有很高临 床应用价值的一项手术操作，随着CT的普及，这项技术被广泛应用于各级医院， 为临床的诊疗工作提供重要的病理学依据。活检组织量的多少被广泛的认为是影 响准确率的主要因素，临床病史与辅助检查是评价手术适应症和禁忌症的重要手 段，经活检取得足量的病理标本后，较少被认为会影响到最终的诊断，然而我科 2009年?2013年做的272例CT引导下的穿刺活检屮，活检后仍不能确诊的病例 共7例，2例被证实是标本量偏少，其余5例是因为忽略临床病史与影像检查所 致，现将病历报告如下： 病历一、女，59岁，因腹痛一周入住我院肝胆外科，CT发现双肺多发 结节灶转入胸外科，为明确诊断行CT引导下穿刺活检（见图1）,于一结节灶边 缘取得2条黑片相间的组织，病理回报为慢性炎症，全院大会诊后认为：双肺结 节灶，CA199、CA125升高，考虑以转移瘤可能性较大，建议再次活检，并完善 胃镜、肠镜及阴道镜等检查排查原发肿瘤。5天后再次行CT引导下活检，于另 外一结节灶屮心区域取得两条质地松软的灰白色组织（见图2）,病例回报为凝 固性坏死，胃镜、肠镜、鼻咽镜、阴道镜检查未见肿瘤。活检术后常规病例随访 时追问病史，患者诉2月前不明原因出现乏力纳差伴午后低热，体温38deg;左 右，起病以来，体重下降10公斤，于当地抗感染治疗后无明显好转，入院前一 周突发上腹痛，于当地治疗，腹痛无明显好转后入住我院，胸腹盆CT检查发现： 1、双肺多发小结节灶，强化不明显，2、心包积液，腹腔少量积液；血沉55mm/ 小时，结核抗体（ +）,结合病史、影像表现及活检病理结果，我们认为患者结核 可能性极大，联系胸外科，建议诊断性治疗，胸外科认为表现与肺结核不符，且 全院大会诊认为患者双肺病变以转移瘤可能性大，不予以诊断性治疗，予以抗炎 补液等对对症支持治疗后转上级医院。2周后再次电话随访，病人转上级医院后 仍未找到原发灶，转当地医院对症处理，患者症状无明显好转，建议患者诊断性 抗虏治疗，患者同意，2周后电话随访，经抗虏治疗后，患者--般情况及食纳好 转，午后低热消失，B超检查：心包积液消失。 误诊分析：病人在入院时即发现了双肺多发结节灶，确实会让人首先想 到转移瘤，然而CT的细节表现仍有较多的疑点，比如病变平扫及强化的CT值变 化看不出有明显的强化，提示了结节灶大部分已经坏死，因此结核的诊断并不能 排除，然而CT诊断对结核等感染性病变只字未提，CT误诊的一个重要原因是影 像科医生对临床病史及辅助检查信息了解的不对等，提供给影像科医生的病史是 经过临床医生过滤后、支持肿瘤的部分，两次活检取得组织被告知失败时才引起 了影像科医生对全部病史及辅助检查的关注，病人具备了结核的部分典型病史, 比如午后低热、消瘦、血沉时间延长、结核抗体（ + ）, CT引导下的活检分别于 两个病灶边缘及病灶中心取得了多条病例组织，对于小结节性的病灶来说，活检 组织的量和所取位置都达到了反应结节本身病理特征的要求，然而主治医生对穿 刺活检的过程并不知情，因此造成了信息的再一次的不对等，对本来满足诊断要 求的病理结果产生了不该有的强烈怀疑，最终导致了疾病的误诊。 病例二、男、45岁，糖尿病患者，常规体检胸部CT发现双肺病变，拟 诊为肺结核，治疗2月后复查，病变体积增大，并可见多个实性结节形成，增强 扫描见肺内病变明显强化，考虑肿瘤可能，行CT引导下穿刺活检，术中于左上 肺团片状灶内取得两条病理组织，病理冋报为肺结核，胸外科认为肺内结节灶可 能为肺部肿瘤，活检应该取结节灶内组织，遂再次行CT引导下穿刺活检，于结 节灶内取组织两条，病理冋报：肺结核。 误诊分析：本例CT表现符合肺结核，由于患有糖尿病，治疗效果不佳， 同时治疗后病变以增生为主，有明显强化，因此临床医生选择了穿刺活检排除肿 瘤的可能。尽管肺内病变大小不一，但是病变表面形态及强化方式均一致，理应 该做“一元论”考虑，然而取首次病理后，被认为是取病理位置有误，要求再取 另--病灶，实为对CT表现的认识不足。 病例三、男，76岁，咳血一周，CT发现右肺占位，支气管镜见右肺背 段支气管开口处狭窄，考虑外压性病变，支气管镜下活检：未见肿瘤细胞，为明 确诊断中请CT引导下穿刺活检（见图3）,活检病理冋报：肺泡及大量炎性细胞， 一周后再次行CT引导下穿刺活检，活检病理结果同前。2月后支气管镜下活检 示：鳞癌。冋顾性分析CT表现（见图4）,发现CT引导下穿刺所取组织为不张 肺组织，当时被认为是“坏死的低强化区”实为肿瘤组织。 误诊分析：本例支气管镜已经提示了背段支气管开口狭窄及外压性病变