课件：不良事报告制度.ppt

可编辑 可编辑 不良事件报告制度 不良事件的定义： 不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中、任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并引起医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 PS：通常是不在计划内、未预计到的或通常不希望发生的事件。 不良事件的范围： 不良事件的范围： 1.可能导致病人残疾或死亡的事件； 2.各类可能引起医疗纠纷的医疗事件； 3.不符合临床诊疗规范的操作； 4.有助于预防严重医疗差错的发生的事件； 5.其他可能导致不良后果的隐患。 不良事件的分类： 1.可预防的不良事件：医疗过程中未被阻止的差错或设备故障造成的伤害； 2.不可预防的不良事件：正确的医疗行为造成的不可预防的伤害。 PS：最大程度减少可预防不良事件的发生 不良事件的分类： 医疗不良事件 护理不良事件 感染相关不良事件 药品不良事件 器械不良事件 设施不良事件 服务及风纪不良事件 安全不良事件 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 护理不良事件： 包括范围：住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤等； 护理不良事件登记本； 护理不良事件主动上报表； 报告事件：护士长24小时内口头或书面上报护理部、重大事件立刻上报，护理部向有关院领导上报。 PS：临床目前缺不良事件上报登记本、表、具体的上报制度、时间。。。 器械不良事件： 指获得批准上市、质量合格的医疗器械导致或可能导致的任何不希望出现的有害事件。 参考文献：1.孟刚.美国医疗器械不良事件监测中出现的问题与对策【J】.中国医疗器械信息.2003.9:4； 2.张素敏.医疗器械不良事件监测和再评价相关法规解读【J】.中国医疗器械信息.2005.11:1； 器械不良事件： 例举： 1.输液泵因故障停机未及时的发布警告； 2.ERCP术中C臂机故障（应急方案？）； 3.球囊扩张体外试压良好，扩张过程中故障； 4.三腔二囊管； 5.内镜检查因机器故障原因引起的黑屏（应急方案？）； …… PS:由谁上报？时限？上报至医院哪个部门？…… 不良事件上报的内容： 1.不良事件的受累及患者身份资料； 2.不良事件的发生时段； 3.报告事件类型（药物、跌倒、手术、医疗作业、公共意外、治安、其他意外事件）； 4.目前患者状况； 5.分析、反馈、制定整改制度。 可能需要完善的材料： 1.医、护不良事件主动上报登记表和登记本（科室）； 2.已上报的不良事件（医疗及护理相关事件）的受累患者的病历完善（床位医生）； 3.整改措施及制度（防摔倒、坠床、烫伤等表示；腕带；输液配伍；设备定期检测等）； 4.部分不良事件应急方案及应对措施； 谢谢！ THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 可编辑 可编辑