核技术应用项目环境影响报告表.docVIP

PAGE 收到日期 批复日期 编 号 皖辐射报告表（20 ） 号 核技术应用项目 环境影响报告表 （格式） 填表人 联系电话 项目联系人 联系电话 建设单位: (公章) 项目名称: 建设单位法人代表（签字） 年 月 日 安徽省环境保护局制 填表说明： 1.本环境影响评价表等同采用环境保护行业标准《辐射环境保护管理导则 核技术应用项目环境影响评价书（表）的内容和格式》（HJ/T10.1—1995）； 2.从事以下辐射活动以及符合下列条件 的项目填报本报告表； 1）制备PET用放射性药物的； 2）销售Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类放射源的； 3）医疗使用Ⅰ类放射源的； 4）使用Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类放射源的; 5）生产、销售、使用Ⅱ类射线装置的； 6）以上类别放射源或射线装置退役的； 7）其他经省级环保部门同意的项目。 放射源分类见《关于发布放射源分类办法的公告》（国家环境保护总局公告2005年第62号），射线装置的分类待国家环境保护总局和卫生部联合发布。 3.提交环境影响报告表应附项目地理位置及平面布置图，图的范围一般以项目中心半径200m（以说明问题为准）。 4.本环境影响报告表，除按照国家有关环境影响评价的要求编制或者填报外，还应当包括对辐射工作单位从事相应辐射活动的技术能力、辐射安全和防护措施进行评价的内容。 5.本环境影响报告表的格式由安徽省环境保护局辐射环境管理处负责解释。  环 境 影 响 评 价 资 格 证 书 (彩色原件缩印1/3) 评价单位 (公章) 项目负责人： （签字） 评价人员情况 姓 名 从事专业 职称 上岗证书号 职责 签字 表1 项目概况 单位名称 地址 法人代表 姓名 电话 邮编 联系人及电话 项目名称 项目地点 项目用途 项目依据 总投资（万元） 核技术项目投资（万元） 核技术项目环保投资 （万元） 应 用 类 型 放射性同位素应用 密封源 射线装置 其它 核技术应用的目的和任务： 表2 放射性同位素及密封源 核素 名称 放射性活度（Bq/a） 物理、化学 性状 日等效操作量(Bq) 年等效用量（Bq） 操作 方式 贮存方式与地点 注：1.密封源要注明并说明源强（Bq）;栏2中放射性活度是指核素年使用量（Bq/a）。 2.密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度（n/s）。 3.等效操作量和操作方式风国家标准《辐射防护规定》（GB 88703-88）。 表3 废弃物（重点是放射性废弃物） 废弃物 名 称 状 态 排放口浓度 年排放总量 暂存情况 最终去向 注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/L，固体为mg/kg气态为mg/m3；年排放总量用kg。 2．含有放射性的废物要注明，其排放浓度、年排放总量分别用比活度（Bq/L或Bq/kg,或Bq/m3）和活度（Bq）。 表4 射线装置 （一）加速器：包括医用、工农业、科研、教学等用途的各种类型加速器 名称型号 生产厂家 加速粒子 能量(MeV) 流强(A) 用途 备注 废物类型 数量 总活度(Bq) 主要感生放射性核素 废物去向 废靶 个 放射性 废物年 产生量 气态 m3 液态 m3 固态 kg （二）中子发生器，包括中子管，但不包括放射性中子源 型号 生产厂家 电压(Kv) 靶流(A) 中子强度(n/s) 用途 备注 氚靶情况（含废弃的） 含放射性废物年产量（含感生的和含3H的废泵油） 活度(Bq) 保管方式 备注 数量 总活度(Bq) 放射性核素 废物去向 气 M3 液 M3 固 kg (三)X射线机，包括工业探伤、医用诊断和治疗（含X射线CT诊断）、分析仪器等 名称型号 管电压（kV） 输出电流(mA) 用途 备注 表5 污染源分析（包括贯穿辐射污染） 主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况） 监测计划和污染防治措施 表6 环境影响分析 建设或安装过程和运行（使用）后对环境影响的分析 表7 审批 主管单位环保机构预审意见： 经办人（签字） ： 单位（盖章）： 年