外科学知识点复习精华笔记(执业医+主治)必备之-(53).docVIP

　　　　　　 第 PAGE 4页 甲状腺与甲状旁腺疾病 1.单纯性甲状腺肿 　 全部均已讲过，本课程作重点总结 2.甲状腺功能亢进 　 3.甲状腺炎症 （1）亚急性甲状腺炎（2）慢性淋巴细胞性甲状腺炎 4.甲状腺肿瘤 （1）甲状腺腺瘤（2）甲状腺癌 5.甲状旁腺功能亢进 　 　　一、单纯性甲状腺肿　　（一）临床表现：甲状腺肿大，能随吞咽上下移动。　　　　1.压迫症状：　　压迫气管——影响呼吸；　　压迫神经——喉返神经——声音嘶哑；　　压迫食管——吞咽困难；　　胸骨后甲状腺肿——压迫气管和食管；有时还能压迫颈深部大静脉——面部青紫、肿胀及颈胸部表浅静脉扩张。　　2.继发甲亢；　　3.可恶变。 　　（二）治疗——注意：不是都需要手术！　　1.青春发育期或妊娠期——多食海带、紫菜。　　2.年轻人（20岁）的弥漫性甲状腺肿——小剂量甲状腺素——抑制腺垂体促甲状腺素分泌。　　3.手术指征　　（1）压迫气管、食管或喉返神经而引起临床症状者。　　（2）胸骨后甲状腺肿。（3）巨大甲状腺肿影响生活工作。　　（4）结甲继发功能亢进。（5）结甲可疑恶变。　　压迫症状胸骨后，　　巨大甲亢有恶变。 　　二、甲状腺功能亢进【详细回顾】　　（一）分类和特点　 　 表现 突眼？ 心肌损害？ 1.原发性甲亢 最常见，甲状腺对称性肿大，同时伴甲亢。 常有 　 2.继发性甲亢 先有结甲，后有甲亢。 无 易发生 3.高功能腺瘤 腺体内有自主性高功能性结节，周围腺体萎缩。 无 　 　　甲亢的分度　　BMR=（脉率+脉压）-111　　正常：-10～+10%　　轻度甲亢：+20～+30%　　中度甲亢：+30～+60%　　重度甲亢：+60% 　　（二）外科治疗适应证　　1.继发性甲亢或高功能腺瘤。　　2.中度以上、原发性甲亢。　　3.腺体大、伴压迫症状，或胸骨后甲状腺肿伴甲亢。　　4.抗甲状腺药物或131I治疗后复发者。　　5.妊娠早、中期，有上述指征者。 　　（三）外科治疗要点　　1.充分的术前准备：预防术后甲状腺危象的重要一环。　　2.术式：双侧甲状腺次全切除术：80%～90%+峡部。　　3.避免损伤喉上神经、喉返神经、甲状旁腺。　　4.术中严格止血，术毕置引流物，防止术后出血和导致窒息。 　　（四）术前准备　　1.心理准备：镇静剂和安眠药。　　2.术前检查：　　1）颈部透视或摄片，了解气管是否受压或移位；　　2）检查心脏有无并发症；　　3）喉镜——声带功能；　　4）测定基础代谢率了解甲亢程度。 　　3.药物准备　　（1）碘剂：2～3周，甲亢症状得到控制（脉率90次／分以下，基础代谢率+20%以下）。　　（2）硫氧嘧啶类加碘剂：　　先用硫氧嘧啶类药物，待甲亢症状得到基本控制后，停服，改服碘剂1～2周，再行手术；　　（3）普萘洛尔，不能用阿托品。 　　（五）术后并发症及其处理　　1.呼吸困难和窒息。　　（1）原因：①切口出血；②喉头水肿；③气管塌陷；④双侧喉返神经损伤；⑤气管痉挛。　　（2）处理：剪开缝线，敞开切口，清除血肿，同时进手术室止血，必要时行气管切开。　　2.喉返神经损伤：　　1）一侧损伤——声嘶——健侧代偿；　　2）双侧损伤——声带麻痹引起的失音和呼吸困难——气管切开。　　3.喉上神经损伤——音调降低（外支）、饮水呛咳（内支）——理疗后可自行恢复。 　　重要小结（TANG）　　（1）喉上神经　　内支——感觉支损伤——饮水呛咳；　　外支（甲上动脉）——运动支损伤——声调降低。　　（2）喉返神经（甲下动脉）　　一侧损伤——声嘶；　　双侧损伤——失音、呼吸困难、窒息。 　　4.手足抽搐——术后1～3天出现。　　原因：甲状旁腺被误切、挫伤或血供受影响——甲状旁腺功能低下。　　处理：　　静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10～20ml；　　轻症：口服葡萄糖酸钙或乳酸钙；　　重症：加服维生素D3——促进钙吸收；　　限制肉类、乳品和蛋类食品——为什么？　　——含磷高，影响钙吸收。 　　5.甲状腺危象——与术前准备不充分有关。　　甲状腺素过量释放——暴发性肾上腺素能兴奋现象。　　（1）表现：　　术后12～36小时内高热、脉快而弱、烦躁、谵妄，甚至昏迷，常伴呕吐、水样腹泻。　　可迅速发展至休克甚至死亡（20～30%）。　　（2）治疗：　　【补充】肾上腺素能阻滞剂：利血平肌注或胍乙啶口服。　　①碘剂：口服，紧急时静滴——降低血液中甲状腺素水平；②激素——拮抗过多甲状腺素的反应；③静脉应用普萘洛尔；④镇静剂；⑤降温；⑥吸氧；⑦静脉输入大量葡萄糖溶液——补充能量；⑧出现心功能不全——西地兰。 　　6.甲状腺功能