健康档案的建立与管理讲义.ppt

Thank you 用显微镜检查病人的器官； 用肉眼审视面前的病人； 用望远镜观察病人的身后，了解其背景情况。 体现医生的“全方位”或“立体性”思维方式 * * 问题描述及进展记录（三） A （assessment）代表评估，是问题描述的关键部分，完整的评估应包括诊断、鉴别诊断、与其他问题的关系、心理问题或社会问题，也可以是不明原因的症状或主诉。 问题描述及进展记录（四） P （plan）代表对问题的处理计划，是针对每一问题提出的诊断、治疗、预防、保健、康复和健康教育计划。 表10-6 POMR健康问题记录方式SOAP书写范例 问题1 高血压 S 头晕、头痛一月余 饮酒史20年，近10年来每天2餐饮（白）酒，每次2盅（约2两） 菜肴味咸, 父亲65岁死于脑中风 O 面红体胖，性格开朗 血压180/110mmHg，HR96次/分 眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强 A 根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压（II期） 结合其家族史和可能出现的并发症，应采取措施控制血压，并随访观察 P 诊断计划：1. 心电图检查、X线胸片 2. 血糖、血脂测定、肾功能检查 治疗计划：1.口服降血压药物 2. 低盐饮食，逐步控制食盐量不超过6g/d