ERAS在食管外科讲义.pptx

ERAS在食管外科什么是“ERAS”Fast - Track Surgery加快周转，多收病人更好的经济效益和社会效益以上都是！但还不够Enhanced Recovery after Surgery以病人的康复为中心（改变观念）降低死亡率和并发症，提高舒适度和满意度病例1患者，男性，64岁，70kg，174cm胃镜检查后病理诊断：食管中段鳞癌拟行手术经右胸食管癌根治术胸腔镜、腹腔镜辅助下既往史：身体健康，无高血压、冠心病、糖尿病及药物过敏病史实验室检查（1）血常规Hb 142g/L, RBC 4.51?1012/L, Hct 43.3%, Plt 121?109/L凝血功能PT: 10.1s, INR: 0.84肝肾功能TB 7.0 mmol/L, ALT 18 U/L, AST 21 U/L, Na+ 141 mmol/L, K+ 4.1 mmol/L, Cl- 103 mmol/L, Cr 104 ?mol/L, GFR 66 ml/min/L实验室检查（2）尿常规 (-)心电图窦性心律T波改变（T波在V4, V5, V6导联低直立）按照“ERAS”的理论应当如何实施麻醉？胸外科“ERAS”术前方案风险评估术前教育、沟通和心理辅导运动试验和训练戒烟激励式肺量计（Incentive spirometry）缩短禁食时间。术前口服10%糖水预防性使用抗生素预防DVTYesYes，部分内容YesNot neededNoYes胸外科“ERAS”术中方案（麻醉）胸段硬膜外阻滞/镇痛避免液体过量肺保护性通气短效麻醉药物正常体温预防DVTYesYes麻醉管理术前药：右美托咪定 40 ?g iv硬膜外阻滞复合全身麻醉硬膜外阻滞穿刺间隙：T7-8 ? 8 cm药物：0.15%布比卡因全麻诱导芬太尼 0.1mg ，瑞芬太尼 0.2 ?g/min/kg，丙泊酚 TCI 3 ?g/ml，罗库溴铵 40 mg麻醉维持吸入七氟醚，保持呼气末浓度 0.8 MAC间断静脉注射芬太尼、持续静脉泵注顺阿曲库铵肺保护性机械通气策略Volume control, VT 6 - 8 mL/kg, RR 10 – 12 bpm, 双肺通气时PEEP 5 cmH2O, EtCO2 30 – 40 mmHg使用保温毯使用抗栓泵液体治疗：GDFT监测：SV, CO, CI, SVV（ LiDCOrapid?）基础补液：1.5 mL/kg/hr去甲肾上腺素静脉注射 0.05 ?g/kg/min补液试验：CI 2.4 或同时SVV 12HES 130/0.4 200 mL/15min观察SV，若增加 10%，则再次静注胶体溶液200 mL……失血：胶体:失血 = 1:1补充，直至Hct 25%手术历时 3 hr，术中总补液量660 mL，其中晶体液440 mL，胶体液200 mL出血 50 mL，尿量 200 mL硬膜外阻滞/镇痛吗啡 2 mg开放静脉左上肢右锁骨下静脉监测常规 + LiDCOGDFT晶体 440 ml胶体 200 ml去甲肾上腺素持续静脉 0.05 ?g/kg/min血气分析血气分析术前人工气胸拔管后pH7.407.167.33pCO2417043pac0.40.60.8BE-1.0-3.0-3.2HCO3-25.42124Hb13.61312.7Sa+141141138K+3.23.73.8Ca2+1.120.991.07BG7.18.08.2术后管理（1）术中硬膜外注射吗啡 2 mg，静脉给予对乙酰氨基酚 2 g术后硬膜外镇痛 镇痛泵配置：0.1%布比卡因 250 mL，芬太尼500 ?g，吗啡 5 mg设置：背景剂量 2 mL，bolus 5 mL，锁定时间 20 分钟效果：APS随访 tid, 静息疼痛0分，活动时 1- 2分（轻度疼痛，可耐受）预防性镇吐：地塞米松 + 氟哌利多术后管理（2）术后活动手术当天下床坐2小时，并鼓励下床行走术后第一天开始每日下床行走至少3次，共计60分钟术前继续服用阿司匹林，术后皮下注射低分子肝素术后第一天（普胸外科病房）照片的拍摄和使用得到被拍摄者的同意术后生化检查术后第一天肝肾功能： TB: 6.9 mmol/L, ALT: 21 U/L, AST: 30U/L ; Cr: 104?mol/L, GFR: 66ml/min/L; 白蛋白: 38g/L术后第四天肝肾功能： TB: 17 mmol/L, ALT: 41 U/L, AST: 49U/L ; Cr: 83?mol/L, GFR: 87ml/min/L; 白蛋白: 30g/L最终结局术后第四天恢复肛门排气术后第六天拔除胸管和各种引流管术后第七天进食良好术后第八天出院假如病人的一般情况不是那么“健康”