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脑梗死病人护理计划模版 病历号 床号：抢救58 姓名：刘洪 性别：男 年龄：78岁 诊断： 脑梗死 入院时间：2012年 7 月 22 日 时间 护理诊断 护理目标 相关因素 护 理 措 施 效果评价 22/7 14:00 急慢性意识障碍 生命体征平稳。 意识逐渐恢复 与大面积脑梗死有关 严密观察意识、瞳孔、血压、呼吸的变化，并做好记录； 绝对卧床休息，保持病室环境安静，避免各种不良刺激； 当病人躁动不安时，要给予适当的约束或加床挡保护，防止坠床； 在抽搐发作时，应准备开口器、舌钳，并将牙垫垫于上下齿之间，防止唇舌咬伤； 每2小时翻身、叩背1次，预防压疮和坠积性肺炎的发生； 保持呼吸道通畅，及时吸痰； 尿失禁时，应给予留置导尿，每2~4小时开放1次，男病人可给予假性导尿 25/7病人生命体征平稳。 22/7 14:00 清理呼吸道无效 病人呼吸道通畅，表现为呼吸音清晰，呼吸正常并经治疗后能有效地咳出痰液 与呼吸道分泌物增多咳嗽无力或无效有关 遵医嘱留取新鲜痰标本进行痰培养和药敏实验，并根据药敏使用抗生素； 指导并鼓励病人有效地咳嗽、咳痰； 痰液粘稠者遵医嘱给予雾化吸入，每日4次，每次15~20分钟； 鼓励病人多饮水，以维持足够的液体入量，使痰液稀释，顺利排除； 保持病室空气清新，通风换气，温、湿度适宜。 25/7病人呼吸道通畅，能有效地咳出痰液。 22/7 14:00 吞咽障碍 无误咽、呛咳症状 与意识障碍、神经肌肉功能受损有关 制定合理的饮食计划，补充机体所需的营养； 对意识清楚者，应给予耐心的解释，取得合作； 吞咽困难者应给予鼻饲，鼻饲前将病人头部抬高15~30度，先回抽胃液，证实胃管在胃内后，缓慢地注入鼻饲饮食，灌注量每次150~200ml，温度以38.0~40.0℃为宜，每次注入鼻饲后，应注入少量温开水冲洗胃管，以免食物残留引起变质或堵管，尽量避免立即翻身、吸痰，以防食物反流引起窒息； 每日口腔护理2次，每周更换胃管1次。