髌骨骨折-电子病历实用的模板.pdfVIP

实用标准 入院记录 ××× ，×，××岁， ×族， ×婚， ×籍人，现住 ×。于 2006-6-7 入院， 2006-6-7 采集病史，患者自述病史。 主 诉： 左膝部外伤后疼痛、活动受限 18 小时。 现病史： 患者于 2006 年 6 月 6 日晚 8 时在上楼梯时不慎摔倒， 左膝部着 地，伤后感左膝部剧烈疼痛，活动障碍，出现肿胀。伤后未处置，今晨上诉 症状仍无好转而来我院就诊，经 X 线拍片诊断为“左髌骨骨折” ，门诊以“左 髌骨骨折”收入院。 患者自受伤以来，神志清楚，语言流利，查体合作，无 心慌气短，无发热，无意识障碍，无大小便失禁，未进食、水。 过去史：自述既往体健。否认相关内科疾病病史，否认药物及食物过敏 史，否认手术及输血史 , 否认肝炎、结核等传染病史。预防接种史不详。 个人史：生于原籍，否认外地久居史，否认疫水及毒物接触史。否认烟 酒等不良嗜好。否认爱滋、 SARS等传染病人接触史。 家族史：否认家族性遗传疾病史。 体 格 检 查 体温： 36.8 ℃，脉搏 84 次/ 分 , 呼吸 17 次/ 分 , 血压 130/80mmHg。发育未 见异常 , 营养良好 , 神志清 , 精神好，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋 巴节未触及肿大。头颅无畸形，眼脸无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等 圆，对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻腔 通气正常，副鼻窦无压痛。口角无歪斜，伸舌居中，舌尖无震颤。咽部无充 血，双侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸 形。双侧呼吸动度对称，未触及细震颤，双肺呼吸音清、未闻及干湿性罗音。 心前区无隆起，心界叩诊不大，心率 84 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及 病理性杂音。腹部平软，无压痛，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，肠鸣音 正常。肛门及外生殖器未查。四肢及脊柱祥见专科情况。 文档 实用标准 骨科情况：左膝部轻度肿胀， 髌前皮肤见挫伤， 无破溃，髌前部压痛 （+）， 可触及分离的骨折块，左膝屈伸活动受限，左下肢远端感觉、血运正常。脊 柱及双上肢、右下肢无异常。生理反射正常，病理反射未引出 。 化验及特殊检查 膝关节正侧位片 （2006-6-7 301 医院 ）：左髌骨粉碎性骨折， 分离移位 。 最后诊断 : 初步诊断 : 左髌骨粉碎性骨折 黄雪石 2006 年 6 月 7 日 2006-6-7 病程记录 ××× ， ×， ××岁，汉族，已婚， ×省籍人，现住 ×。主因 左膝部外 伤后疼痛、活动受限 18 小时于 2006-6-7 入院。 一．病例特点： 1. 老年 女性， 54 岁，有明确外伤史。 2. 临床特点： 左膝部外伤后疼痛、活动受限 18 小时。患者自受伤以 来，神志清楚，语言流利，查体合作，无心慌气短，无发热，无意识障碍， 无大小便失禁。 3. 体格检查：一般情况可，心肺腹查体未见异常。 左膝部轻度肿胀，