内科急性冠脉综合护理查房范例.docVIP

陈xx急性冠脉综合征 时间：2013.02月陈xx急性冠脉综合征 地点：ICU病房 参加人员：范英 张惠 赵芳 苗莉 宋 瑶 李欣 蔡花 内容：急性冠脉综合征 主持人：范英 范华英 ：今天我们对病人陈兰英进行护理查房。 一：由责任护士蔡花报告病情 一、病例特点： 1.患者陈xx，女，84岁，主因“突发胸骨后疼痛伴大汗1小时”入院。 2.高血压病史5-6年，最高血压达180/100mmhg，口服尼福达，自诉血压控制尚好，间断烧心反酸10余年，未予检查治疗。 3.患者于1小时前左午饭时突发胸骨后疼痛不适，被迫终止活动休息，仍不能缓解，伴心慌、大汗、恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，呕吐物为胃内容物，呕吐后疼痛不缓解。未予处理急来我院就诊，经门诊检查后以“急性冠脉综合征”收住院，病后患者神志清，精神差，未进食，未排大小便。 4.体格检查：T：35.3℃；P：80次/分；R：15次/分；BP：150/80mmHg神志清，精神差，痛苦面容，烦躁明显，口唇无紫绀，双肺呼吸音清晰，未及啰音，心率78次/分，心音低钝，未及杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾未及，无浮肿，神经系统未见异常。 5.辅查： 血常规：WBC7.1x109/L,PLTx109/L,RBCx1012/L,HGBg/L，Neu %，Lymph %。 电解质: 钾mmol/L,钠mmol/L,氯mmol/L,钙mmol/L。 血糖：8.9mmol/L。 凝血检查：PT 11.70Sec(50) INR 0.98 APTT 24.50Sec(50) Fbg 2.21Sec(50) TT 14.90Sec(50) 。 心电图：窦性心律，急性下壁心肌梗死？（AMI） 心肌酶定性：均阴性（考虑发病时间太短，心肌酶无反应） 二、拟诊讨论 （一）初步诊断： 1.急性冠脉综合征 2.高血压病3级高危 3.慢性胃炎？ 三、诊疗计划： 1.收住ICU，生命体征监测、吸氧、卧床休息 2.完善检查，尽快开通冠脉，减小梗死面积 3.扩冠、制酸、改善心肌缺血等对症治疗 4向患者家属交待病情。 个人发表护理措施 宋瑶： 静脉置管的护理及药物护理： 1、静脉置管护理：（1） 保持导管通畅，观察输液速度，避免管路打折及脱落。（2） 防止发生局部穿刺处感染。（3） 导管的固定导管的固定牢固 ，应每班检查导管的深度，避免导管脱出或推入。（4） 预防发生空气栓塞。（5）封管护理：a.保证管道内有液体充盈，输液后封管时应注意使导管全程均有抗凝剂。b.抽取稀肝素水5 ml正压封管，封管液余1 ml时边推边退针，以保持管内正压，避免导管末端形成血栓。 2、药物护理： （1）保护心肌：冠心宁、果糖二磷酸钠、倍他乐克。 （2）保护胃粘膜：泮托拉唑。 （3）营养补液：10%葡萄糖、维生素C、氯化钾、胰岛素。 （4）改善心肌：硝酸甘油 （5）抗凝治疗：阿司匹林、低分子肝素钙、硫酸氢氯吡格雷片。 （6）血管紧张素转换酶抑制剂：单硝酸异山梨脂，治疗心力衰竭。 （7）B-受体阻滞剂：乐克 用药期间注意药物配伍禁忌，:（1）泮托拉唑应单独用药为宜。 （2）硝酸甘油：密切控制输液速度，注意观察血压、心率变化。（3）果糖二磷酸钠，防止药液外渗。 赵芳： 饮食护理： 第1日应以流质为主，以后随着症状的减轻而逐渐过渡到半流质饮食，2-3后改为软食，宜进低钠、低脂、低胆固醇清淡易消化食物，提倡少量多餐，多吃蔬菜、水果，不宜过饱。禁烟、酒，避免浓茶、咖啡机过冷、过热、辛辣刺激性食物。超重者应控制总热量，有高血压、糖尿病者应进食低脂、低胆固醇及低糖饮食。又心功能不全者，适当限制钠盐。 李欣 ：休息与活动 急性期12h绝对卧床休息，保持病室安静、舒适，谢绝探视。协助患者进食、洗漱及大小便若病情稳定无并发症，24h内应鼓励病人在床上行肢体活动；若无低血压，第3天就可在病房内走动；梗死后4-5天，逐步增加活动以不感到疲劳为限，直至每天3次步行100-150m。有并发症者可适当延长卧床时间。 张惠： 心理护理：护理人员应熟知患者的心理活动耐心地给于解释，说明安静休息的重要性，消除紧张情绪和恐惧心理，使患者积极乐观的配合治疗。 苗莉:保持大便通畅、防止便秘 了解病人日常的排便习惯、排便次数及形态，指导病人养成每日定时排便的习惯，多食蔬菜和水果等粗纤维食物，无糖尿病者可服用蜂蜜水；每日行腹部环形按摩以促进肠蠕动；也可遵医嘱给予缓泻剂，必要时给予甘油灌肠；瞩病人便时避免用力过度和人屏气，以防诱发心力衰竭、肺梗死甚至心脏骤停，注意