医疗核心制度培训（2017）.ppt

病历管理制度 1、贯彻执行卫计委及安徽省《最新病历书写规范》的各项要求， 注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。 2、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 3、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。 4、各医院的临床科室应建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制 。 病历管理制度 5、发生医疗事故争议时，可以根据患者的要求对病历进行封存，封存病历应有医患双方签字，封存的病历由医务处保管，封存的病历可以是复印件。 6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他人员均不得擅自借阅该患者的病历，借阅病历要办理借阅手续。 7、本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。 8、住院病历至少保存30 年，涉及患者个人隐私的内容应按照《保密法》予以保密 。 12、分级护理制度 一级护理 二级护理 三级护理 特级护理 分级护理制度（特级护理） 由监护护士或特护人员专人护理，严密观察病情及生命体征变化。 病情依据： a.病情危重，随时需要进行抢救的患者 b.各种复杂或新开展的大手术后的患者 c.严重外伤和大面积烧伤的患者 d.某些严重的内科疾患及精神障碍者 e.入住各类ICU（重症监护病房）的患者 特级护理 特级护理病房工作模式 * 病例讨论流程 1住院医师汇报病情并提出问题 2主治医师补充 3副主任或主任医师分析病情并解答问题 4注意发音结合国内外最新进展 5病例汇报准确 扼要 * 注意内外有别！ * 某院五官科大夫工作三十年一次提前十分钟下班来一气管异物病人死亡 * 为什么单独把病历书写提取出来讲，因为病历书写的规范越来越重要，甚至比行为规范更重要，行为规范是医生必须做的，而病历记录也是必须做的。在医院量化考评等手段的强制要求下，目前已有所好转，但我希望通过我们不断强调，能变成自觉规范的行为，就和腰、腹穿刺一样。 * 某院五官科大夫工作三十年一次提前十分钟下班来一气管异物病人死亡 * 某院五官科大夫工作三十年一次提前十分钟下班来一气管异物病人死亡 医疗核心制度 2017-1-12 1、首诊负责制度 病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理。 首诊负责制度 一、属于两科以上多科属疾病的急、危、重患者，首诊医师应进行认真负责的诊疗，并根据病情需要请专科会诊。 二、必须转科治疗的患者，须经转入科室会诊同意。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况后双方交接清楚并双签名。 首诊负责制度 因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转院的患者，首诊医师在征得患方及科主任同意后，向医务科提出申请、经医务科同意后方可执行，并提前与相关医院联系；如估计患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，若患者家属要求转院，要做好相关的医疗文书记载。转院途中，需有我院医务人员全程护送。 2、三级医师查房制度 三级医师 副主任 以上医师 主治医师 住院医师 三级医师查房制度 住院医师对所管病员每日至少查房2次。 内容：住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。 住院医师（一级医生） 主治医师查房每日1次，查房一般有上午进行。 内容：主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。 主治医师（二级医师） 三级医师查房制度 科主任、主任或副主任医师查房每周至少1次， 内容：科主任、主任或副主任医师医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。 科主任、主任医师（三级医师） 三级医师查房制度 一、危重病例入院3天、普通病例入院5天未明确诊断或疗效不佳者，均应进行疑难病例讨论。 二、凡遇疑难病例，由科主