医疗与护理文件记录课件.ppt

(三)T、P、R曲线 体温曲线 符号：口温为“?”，腋温为“x”，肛温为“○” 每小格为0.2℃ 按实际测量度数，用蓝笔绘制于35-42℃之间，相邻体温以蓝线相连 体温不升，于35℃线处划一“?”，并在蓝点处向下划箭头“↓ ”长度不超过两小格，并与相邻温度相连 物理降温半小时后测量的体温以“ο”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用----与降温前温度相连 体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应反复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写一“v” T、P、R曲线 脉搏曲线 符号：用红铅笔绘制于40-100次/分之间，以“ ? ”表示、每小格为2次/分 相邻脉搏以红线相连 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再在外划“ο”，表示为 “ ? ” 脉搏短绌时，心率以“ο”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏与心率之间用红斜线填满 使用心脏起搏器的病人，心率应以“ ”表示 T、P、R曲线 呼吸曲线 符号：以“ ? ”或“o”表示 每小格为2次／分 相邻的呼吸用蓝线相连 如为重危病人使用呼吸机（器）者，呼吸应以“ R ”表示 (四）底栏 一律用蓝钢笔记录阿拉伯数字，不写计量单位 1．大便次数 每24h记录一次 记前一日的大便次数，如未排大便记“0”，排大便一次记“1” 大便失禁符号以“*”表示 灌肠符号以“E”表示 2．尿量：前一日24h的总量 导尿：以“C”表示; “2500/C”表示：24h内留置尿量共2500ml 3．出入量：前一日24h的出入总量 分子为出量、分母为入量。如1800/2000 4．血压：上午写在前半格内，下午写在后半格内；手术病人术前血压写在前半格内，术后血压写在后半格内 (四）底栏 5．体重：以kg计算填写 6．药物过敏 7．其他：作为机动，根据病情需要填写，如特别用药、腹围等 8．页数：阿拉伯数字逐页填写 (四）底栏 二、医嘱单 医嘱 医生根据病人病情需要，为达到治疗目的而拟定的书面嘱咐 。 （一）医嘱的内容 日期、时间、住院号、床号、患者姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、用药途径、用药时间及频数）、各种治疗和检查以及医生签名 （二）医嘱的种类 长期医嘱 有效时间在24h以上，医生注明停止时间后方失效。如 氨茶碱 0.1g po Tid 临时医嘱 有效时间在24h以内，应在短时间内执行，一般仅执行一次，有的需要在限定时间内执行。如心痛定10mg 舌下含服 st 肥皂水灌肠 at 8Pm 备用医嘱 长期备用医嘱 有效时间在24小时以上必要时用，两次执行之间有时间限如：杜冷丁50mg im q6h p.r.n 临时备用医嘱（s.o.s）：12h内有效,必要时用,过期未执行则失 如：可待因0.03g p.o s.o.s 特殊医嘱 写在临时医嘱单上 1、一天内需要连续执行数次的医嘱 奎尼丁0.2g q2h*5 2、每天一次需要连续执行数天的医嘱 痰培养 qd*3d （三）医嘱的处理原则 先急后缓 判断需要执行医嘱的轻重缓急，合理、及时地安排执行顺序 先临时后长期 （四）医嘱的处理方法 1、纸质医嘱的处理 长期医嘱 医生开在长期医嘱单上，转抄至各种执行单上，核对后在执行栏内注明时间并签全名 临时医嘱 医生开在临时医嘱单上，护士转抄至各种临时医嘱执行单上，核对执行后签全名。 长期备用医嘱 医生开在长期医嘱单上，转抄至执行单，并签全名 临时备用医嘱 临时医嘱单上，执行后按临时医嘱处理。未用注明未用 重整医嘱 凡长期医嘱栏超过3页，或医嘱调整项目较多时要另换一页重整医嘱。 2、CLS医嘱的处理 审核 执行医嘱 打印表单和医嘱单 （五）医嘱处理注意事项 1、对有疑问的医嘱应查询清楚后再执行 2、医嘱必须经医生签名后方可有效。在一般情况下，不执行口头医嘱，除非抢救、手术过程 3、医嘱应每班、每日、每周、每月查对，查对后签日期、时间和全名 4、凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并应在交班记录上注明 5、不得贴盖、涂改，由医生在同栏用红笔写取消 6、执行者签字 三、出入液量记录单 （一）内容与要求 1、摄入量 饮水量、食物含水量、输液量、输血量等。固体食物换算含水量 2、排出量 主要为尿量，其次包括大便量、呕吐量、咯血量、各种引流液量、创面渗出液量 （二）记录方法 四、护理观察记录单 又称：特别护理记录单 常用于危重、抢救、大手术后、 特殊治疗和需严密观察病情者 （一）记录内容 生命体征、出入液量、病情动态、治疗