颅内血肿清除术的护理.docVIP

颅内血肿清除术的护理李俊美 颅内 血肿是脑损伤中最常见最严重的继发性病变。当脑损伤后 颅内出血聚集在 颅腔的一定部位而且达到相当的体积后，造成 颅内压增高，脑组织受压而引起相应的临床症状，称为颅内 血肿。发生率约占 闭合性颅脑损伤的10%和重型颅脑损伤的40%～50%。 一、症状体征 （一）、硬脑膜外血肿 临床表现 1．外伤史 颅盖部，特别是颞部的直接 暴力伤，局部有伤痕或 头皮血肿， 颅骨x线摄片发现骨折线跨过脑膜中 动脉沟；或后枕部受伤，有软组织肿胀、皮下淤血，颅骨x线撮片发现骨折线跨过横窦；皆应高度重视有 硬脑膜外血肿可能。 2． 意识障碍 血肿本身引起的 意识障碍为 脑疝所致，通常在伤后数小时至1—2天内发生。由于还受到原发性脑损伤的影响，因此， 意识障碍的类型可有三种：①当原发性脑损伤很轻( 脑震荡或轻度脑挫裂)，最初的昏迷时间很短，而 血肿的形成又不是太迅速时，则在最初的昏迷与 脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间，大多为数小时或稍长，超过24小时者甚少，称为“ 中间清醒期”；②如果原发性脑损伤较重或 血肿形成较迅速，则见不到 中间清醒期，可有“意识好转期”，未及清醒却又加重，也可表现为持续进行性加重的意识障碍；③少数血肿是在无原发性脑损伤或 脑挫裂伤甚为局限的情况下发生，早期无意识障碍，只在血肿引起 脑疝时才出现意识障碍。大多数伤员在进入 脑疝昏迷之前，已先有头痛、呕吐、烦躁不安或淡漠、嗜睡、定向不准、 遗尿等表现，此时已足以提示脑疝发生。 3． 瞳孔改变 小脑幕切迹疝早期患侧 动眼神经因牵址受到刺激，患侧瞳孔可先缩小，对光反应迟钝；随着 动眼神经和 中脑受压，该侧 瞳孔旋即表现进行性扩大、对光反应消失、睑下垂以及对侧 瞳孔亦随之扩大。应区别于单纯前颅窝骨折所致的原发性 动眼神经损伤，其 瞳孔散大在受伤当时已出现，无进行性恶化表现。视神经受损的 瞳孔散大，有间接对光反应存在。 4． 锥体束征 早期出现的一侧肢体肌力减退，如无进行性加重表现，可能是 脑挫裂伤的局灶体征；如果是稍晚出现或早期出现而有进行性加重，则应考虑为 血肿引起 脑疝或 血肿压迫 运动区所致。去 大脑强直为 脑疝晚期表现。 5． 生命体征 常为进行性的血压升高、心率减慢和体温升高。由于颞区的 血肿大都先经历 小脑幕切迹疝，然后合并 枕骨大孔疝，故严重的呼吸循环障碍常在经过一段时间的 意识障碍和 瞳孔改变后才发生；额区或枕区的 血肿则可不经历小脑幕切迹疝而直接发生枕骨大孔疝，可表现为一旦有了 意识障碍， 瞳孔变化和 呼吸骤停几乎是同时发生。 （二）、硬脑膜下血肿 硬脑膜下 血肿是指出血积聚于硬脑膜下腔。是颅内 血肿中最常见者，常呈多发性或与别种 血肿合并发生。 (1) 急性硬脑膜下血肿 临床表现　由于多数有 脑挫裂伤及继发的 脑水肿同时存在，故病情一般多较重。如 脑挫裂伤较重或 血肿形成速度较快．则 脑挫裂伤的昏迷和 血肿所致 脑疝的昏迷相重叠，表现为 意识障碍进行性加深，无 中间清醒期或 意识好转期表现。颅内压增高与 脑疝的其他征象也多在1～3天内进行性加重，单凭临床表现难以与其他急性颅内 血肿相区别。如 脑挫裂伤相对较轻， 血肿形成速度较慢，则可有 意识好转期存在，其颅内压增高与 脑疝的征象可在受伤72小时以后出现，属于亚急性型，此类 血肿与 脑挫裂伤的继发性 脑水肿很难从临床表现上作出区别。少数不伴有 脑挫裂伤的单纯性 硬脑膜下血肿，其 意识障碍过程可与 硬脑膜外血肿相似，有 中间清醒期，唯因其为桥 静脉出血，中间清醒期可较长。 (2)慢性 硬膜下血肿 临床表现 a．慢性颅内压增高症状如头痛、恶心、呕吐和 视乳头水肿等。 b． 血肿压迫所致的局灶症状和体征 如轻偏瘫、失语和 局限性癫痫等。 c． 脑萎缩、脑供血不全症状 如智力障碍、精神失常和记忆力减退等。 本病易误诊为神经官能症、老年性痴呆、 高血压脑病、脑血管意外或 颅内肿瘤等。中老年人，不论有无头部外伤史，如有上述临床表现时，应想到本病可能。 （三）、脑内血肿 临床表现以进行性 意识障碍加重为主，与 急性硬脑膜下血肿甚相似。其 意识障碍过程受原发性脑损伤程度和 血肿形成的速度影响，由凹陷骨折所致者，可能有 中间清醒期。 （四）、脑室内出血与血肿 病情常较复杂严重，除了有原发性脑损伤、 脑水肿