溶栓出血风险管理.PPT

如何减少其他出血事件 开放肘正中静脉两条输液通道，静脉留置针；切忌为取血化验反复穿刺 密切监测血压 溶栓后24小时尽量避免中心静脉置管和动脉穿刺 溶栓后24小时尽量避免留置鼻饲管 溶栓时或结束后30分钟内尽量避免留置导尿管 CONFIDENTIAL 静脉或动脉穿刺点出血－压迫止血 血压升高－颅内出血可能 血压下降，伴休克－胃肠道/腹腔内出血可能 症状性颅内出血处理：输血，凝血功能检查，请神经外科和血液科会诊，凝血功能障碍获得纠正后才可以考虑外科手术，否则按原发性脑出血处理 输血治疗：可以输4单位的袋装红细胞；4单位的冷沉淀或新鲜冷冻血浆（每袋100毫升，提前40分钟通知血库，需解冻）；1单位的血小板（特别是近期使用过抗血小板治疗的） 溶栓后症状常见恶化及处理 出血转化 脑梗死 复发 脑水肿 原梗死 进展 癫痫 低血压 感染 低血糖 抗凝/抗血小板治疗 过敏性休克：ABC原则放在首位；肾上腺素治疗；可以考虑使用激素和抗组胺药物；扩容治疗，维持收缩压110mmHg 内出血：输血；输液；纠正凝血功能障碍，可以输全血或新鲜冷冻血浆、冷沉淀、血小板 抗癫痫治疗 静脉输高 张葡萄糖 脱水治疗 清除自由基 抗感染 抗休克 评价新发的神经功能缺损 安排急诊CT 血液学方面检查：凝血相纤维蛋白原，PT，APTT，血小板功能 CONFIDENTIAL 溶栓后的监测 CONFIDENTIAL 应用rt-PA溶栓下列情况，停止输注 出现： 过敏反应： 显著的低血压,血管性水肿导致部分气道梗阻约1.3％发生舌源性水肿服用ACEI降压药的患者发生危险增加团注后每15分钟监测一次，注射结束后风险消失 神经功能恶化：意识水平下降(GCS眼/运动评分下降2分）病情加重（NHISS评分增加4分） 血压升高185/110mmHg,持续存在或伴随神经功能恶化 严重的全身出血胃肠道出血、腹腔内出血 CONFIDENTIAL 所有的溶栓治疗都会增加出血的风险 溶栓治疗是目前所有指南推荐的急性缺血性梗塞最有效的治疗方法 尽管爱通立比安慰剂有更多的症状性颅内出血率（＋4.7%），但是没有增加病死率（－3.0%）。同时恢复良好的比率要高于安慰剂组(3小时,+13％;3-4.5小时,＋7.2%,合计＋20.2％)。 血管再通率：完全再通32％，部分再通率29％，合计61％ 严格遵守方案和用药经验对保证正确的应用和足够的安全起重要作用 总 结 CONFIDENTIAL CONFIDENTIAL ABCD CONFIDENTIAL 临床CT、MRI显示大面积脑梗塞、梗塞后大范围水肿是HI的危险因素。水肿范围大，中线结构移位，神经功能障碍严重者，更易发生。如果梗塞后4小时就显示低密度灶，预示HI的发生 残存血流量：用SPECT发现，血流量正常的50％，6小时后动脉再通就有HI的风险。相反，如果血流量50％，不论溶栓再通还是自然再通，HI风险都较低。 高血压可能导致血管内皮损伤，血管中层纤维化、玻璃样改变，导致血管硬化，脆性增加。 * 相关性判定：是否应用了爱通立产品？用药后多长时间内出血？出血是否在脑梗塞范围内？ 从各个大型临床试验看，使用安慰剂的对照组也有继发性脑出血的发生 美国成人缺血性卒中早期治疗指南（美国心脏病协会、美国卒中协会卒中委员会等）：出血转化：一个用CT评价的前瞻性研究估计有5%梗死（没有血肿）自发出现症状性出血转化。卒中的部位大小及病因影响这一并发症的发展。 * 溶栓与否应由医生根据具体情况决定。1.要把握时间窗，时间越早越好。做好动脉溶栓的准备，如果静脉溶栓不成功，可以再行动脉接触溶栓。２. 禁忌：经临床(NIHSS25)和/或影像学检查评定为严重脑卒中，CT扫描显示有颅内出血迹象；３.溶栓后要及时复查头颅CT。后循环梗塞可以适当放宽溶栓指证。 * 一项关于在Cleveland的29个地区医院的社区经验的调查报告：症状性颅内出血率为15.7％，其中包括违背方案的70名患者中的50％出现症状性颅内出血。该研究及后续的观察表明，只有经过培训和严格遵守以NINDS为基础的方案能把颅内出血发生率降低到可以接受的水平。 * 一旦与血栓中的纤维蛋白相结合，rt-PA被激活，诱导纤溶酶原转化为纤溶酶，溶解血栓 一旦与血栓中的纤维蛋白相结合，rt-PA被激活，诱导纤溶酶原转化为纤溶酶，溶解血栓 * 溶栓的风险管理 主要内容 溶栓继发脑出血的分类和影响因素 使用爱通立溶栓的利益和风险 降低溶栓后出血和常见症状恶化的相关处理 主要内容 溶栓继发脑出血的分类和影响因