陈老治疗呕吐心法--上.docxVIP

呕吐此病的核心病机：浊阴不降，胃气上逆。 胃气之所以上逆，是因为五脏气机升降出入失调，津气运行障碍，水液谷精停滞于胃，或饮食痰浊直接阻碍中焦升降之机，引起胃气逆而不降的结果。所以呕吐是脏腑功能失调，津气运行不畅互为因果的病理改变。病位虽在中焦，病机却关乎五脏，形成浊阴不降的机理。 治法：调中降逆。 浊阴不降而呕，法当调中降逆，复其生理之常。故常选用半夏、生姜、砂仁、陈皮、竹茹、苏叶、藿香、吴茱萸、代赭石等药为主，组成调中降逆之方，调其气机，祛其湿浊。方如橘皮竹茹汤、小半复汤、大半夏汤、旋覆代赭汤、半夏茯苓汤、旋覆花汤等都体现这一法则。 临证所见的呕吐病机可分为九种。 1、浊饮停聚，逆而不降。 此证临床最为常见。 因为所有致呕之因，均可导致水液运行障碍，升降失常故也。 胃液的多少，与胃气的正常和降与否紧密相关。胃津适度，胃气自然和降。 若因脾胃素虚，运化力弱，或因时值多雨季节，或因居处卑湿，汗液不能正常外泄，水湿内归胃肠，影响脾胃纳运功能；或因恣食生冷，脾阳受伤，运化失司，遂致胃不游溢精气归脾，脾不转输水精归肺，水液储留，浊阴上逆而呕。所以《素问?至真要大论》说:“太阴之复，湿变乃举……唾吐清液。” 观诸调中降逆之方中多有半夏、茯苓、砂仁之属，借其燥湿、化浊、淡渗之功，去其潴留痰浊，恢复脾胃健运。俾中焦健运，湿浊下行，则呕吐可止。再以气与津液的关系分析，三焦是津气升降出入的通道，津液流通则气机通畅。 |编者按:此证常见呕吐清水痰涎、胃脘痞闷，纳呆，苔白腻，脉滑之症状。方可选用小半夏汤、苓桂术甘汤等以温化痰饮，和胃降逆。 2、肝胆有病，横逆犯胃 就肝胆与脾胃的关系而言，肝脾主升，胆胃主降，胆气的下行，有助胃气的和降，而胃气的和降，亦有助于胆气的下行。设若恼怒伤肝，木失条达，或肝胆有热，横逆犯胃，遂致胃浊上逆而呕。若肝胆疏泄之机受阻，气郁湿滞，壅于少阳三焦之腠，刺激少阳三焦之膜，则呈干呕。此一机理，临床最为多见，故黄元御谓“胃本不呕，胆木克之则呕”。 此证既有口苦、胁痛等肝胆证象，又有呕吐、恶心、脘闷食少等脾胃证象。呕吐仅是现象，引起呕吐原因，则因肝胆有病影响脾胃。 所以应把治疗重点放在肝胆，在疏肝与柔肝的前提下配伍降逆药物，如大柴胡汤、小柴胡汤、蒿芩清胆汤就属此种配伍形式。 根据“胃本不呕，胆木克之则呕”的理论，一般呕吐亦可配伍适量柔肝的白芍，缓肝的甘草、大枣，镇肝的代赭石，增强止呕效果。这种用法是针对胃部痉挛所致的呕吐施治，很有实用价值。 |编者按:肝气犯胃见呕吐吞酸、嗳气频繁、胸胁闷痛、舌边红、苔薄腻、脉弦者。 还可用半夏厚朴汤合左金丸治疗。 3、温热疫毒，侵犯胃肠。 温邪上受，由肺卫顺传三焦气分，湿与热合，内侵胃肠；或饮食不洁之物，疫毒不正之邪，直接引起胃肠功能紊乱，水液运行障碍，气机升降失调，浊阴随之上逆，呈为呕吐。《素问?六元正纪大论》所说:火郁之发，民病呕逆。”正是指此而言。 |编者按:此证常可见：霍乱吐利，胸闷脘痞，舌苔黄腻，小便短赤。方可选用连朴饮：黄连12g山栀9g厚朴15g制半夏12g石菖蒲6g豆豉9g芦根20g。 4、食积阻滞，胃失和降 多由暴饮暴食，食积中阻；或因脾胃运化不及，饮食稍有不慎，即呈积滞内停，胃失和降，逆而泛酸作呕。 |编者按:方可取保和丸、楂曲平胃散。 5、肠道壅滞，浊阴上逆 就胃与肠的关系言之，胃居上而肠在下，上下贯通，本为一体。在正常情况下，胃肠共同完成纳运升降的功能活动。肠道的通调，有赖胃气的和降；胃气的和降，亦赖肠道的通调。设若胃失和降之常，就要影响肠道传导；肠道传导阻滞，亦将阻碍胃气正常顺降。故胃气上逆之证因肠道不通而致者，间亦有之。 治疗呕吐，尤须考虑下部是否有所阻滞。故仲景提出了“视其前后，知何部不利，利之则愈”的治疗原则。《丹溪心法附余》也说:“呕吐证忌用利药者，此言其常;然大小肠膀胱热结不通，上作呕吐隔食，若不用利药开通发泄，则呕吐何由而止?” 仲景用大柴胡汤、大黄甘草汤通大便以治呕吐，即体现了病在上，求之于下的治疗方法。 6、风寒之邪，内侵胃腑 肺胃不和之呕，多因患者脾胃素虚，一遇气候突然变冷，机体不能适应，风寒侵犯体表，影响肺卫的正常宣发和水津的正常敷布，津气不能正常运行，由少阳三焦内侵胃肠，遂呈呕吐，亦即《素问?举痛论》所说:“寒气客于胃肠，厥逆上出，故痛而呕也。” 此证既有风寒束表证象，也有胃气上逆之呕，自当选用疏风散寒宣肺药物以解在表的风寒，宣降闭郁的肺气，在解表的基础上和其肠胃。 所以本类方剂常选具备解表和里两种作用的苏叶、藿香、生姜之属与砂仁、半夏、茯苓等药组合而成。如不换金正气散、黄连苏叶汤即为肺胃不和的呕吐而设。 |编者按:不换金正气散组成：（厚朴、苍术、陈皮、半夏、藿香、甘草各一钱，草果五分。加生姜三片，枣三枚）亦可用藿香正气散加减。 7、中焦虚寒，胃失