护理文书书写.PPTVIP

护理记录书写的原则： 护理查体的客观性 专业术语的规范性等 书写时间的及时性 书写内容的完整性 文字表述的准确性 病情观察的动态性 护护、医护书写的一致性 护理措施的专科性 ⒈体温单 体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 体温单 ②生命体征绘制栏：40℃-42℃之间，纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，按24小时制，精确到分钟。。 入院时间填写在最临近的时间点纵格内。 手术书写在体温单上相应时点，如上午写10:00位置、下午 写14:00位置，不写具体时间，回室时间体温单上不写。 转入时间由转入科室填写，如“转入老年科十四时”。 死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 ①一般项目栏：包括日期、住院日数、手术后日数等。 手术后日数：自手术次日开始计数，连续14天，如在14天内行第2次手术，则第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 ②生命体征绘制栏 Ⅰ有体温，就要有脉搏、呼吸，房颤病人要有心率。 Ⅱ体温符号：口温“●”，腋温“×”，肛温“○”。 Ⅲ外出病人错过时间点体温，下一时间点要补测后绘制。 Ⅳ体温不升、拒测等如实反映。 Ⅴ病人入院首次生命体征要与医生首程一致。 Ⅵ体温图与监测单、护理记录单在同一时间点反映数值要一致。 ⑴体温图绘制 体温单 体温单 ★物理降温30分钟后测量的体温以“○”表示，划在物理 降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。 注：发热时有降温措施， 30分钟后就要测量，体温图就 要有降温符号。 ★发热患者应将最高体温绘制在邻近时间点，以便体现患 者病情。 注：邻近时间点已有常规监测体温绘制，需将发热体温 绘制在下一时间点，如下一时间点体温高于原先发 热体温，则将原先绘制体温修改为现在最高体温， 护理记录中如实记录。 体温单 ②脉搏 符号“●”，心率符号“○”，房颤病人都需绘制；起搏器符号“H”，体温与脉搏重叠时，可从单病人视图输入。 ③呼吸 用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数；使用呼吸机的用蓝黑笔上下交错写?表示。 ⑵体温图绘制 ●疼痛常规评估记录时点： 入院时： 0分可暂不继续评估； 1-3分（轻度疼痛）： 1次∕日（10:00）； 4-6分（中度疼痛）： 2次∕日（10:00-14:00）； 7-10分（重度疼痛）：3次∕日（10:00-14:00-18:00）； 评分频次以上一次疼痛评分为准。 ●术后使用镇痛泵者：评估至少1次∕日，有疼痛时按要求评估。 ●出现爆发性疼痛立即评估。 ●用药后评估时点： 口服后60分钟；皮下及肌肉注射后30分钟；静脉用药后15分钟。特殊药物按照药物说明进行效果评价。 体温单 体温单 ③特殊项目栏：包括血压、入量、出量、大便、体重、身高、风险评估总分、尿量及空格栏内其它需要观察和记录的内容。 ⒉出、入量 将前1日，24小时总入量、总出量，夜班总结后记录于当日项目栏内。（注意首次总结时间常不足24小时，以医嘱时间为开始时间计算。） ⒈血压 新病人首次血压要测量并记录；按医嘱要求BID及QD测量并记录，如为下肢血压应注明；出院病人视出院时间按要求记录。 ⒊大便 前1日14:00-当日14:00的大便次数，填写于当日； 无大便“0”，灌肠后大便“E”，分子记录大便次数； 灌肠后大便1次“1∕E”； 灌肠后无大便“0∕E”； 正常大便1次，灌肠后又排便2次“1 2∕E； 大便失禁“※”； 人工肛门“☆”。 体温单 体温单 ⒋体重、身高 新病人入院时填写，平车、轮椅推入及病重体弱不能称重者，统一写“卧床”。 ⒌风险评估总分 新病人入院时评估：跌倒/坠床评分，如总分≥1分时，每天评估一次。患者Braden评分，如13～16分，每隔3天记录1次；≤12分，每天记录1次。均在体温单空白项目处填写总分。 ⒍过敏史 在首行空格栏内填写过敏药物及食物名称。如青霉素（阳性）史，多种药物过敏史（青霉素、先锋霉素、氨茶碱），则要并排横向填写，只需写2种，如青霉素（阳性）史，先锋霉素（阳性）史等 ，在入院评估单中完整记录过敏的药物、食物及其它的名称。 ⒎空格栏其它记录内容 如尿量、胃肠减压、超滤液、腹腔引流液等，依据医嘱时间先后填写名称，夜班总结后填写在当日项目栏内。保留导尿且记24小时尿量，体温单上尿栏内记录为“×××C” 体温单 2.入院评估单 针对以下内容逐项评估并填写： ①一般资料 ②生活及自理程度