急性缺血性脑卒中的诊治.PPTVIP

常用分型 TOAST分型法 大动脉粥样硬化型(LAA)（最新：动脉粥样硬化性血栓形成） 心源性栓塞型(CE) 小动脉闭塞型(SAA) 其他明确病因型(SOE) 不明原因型(SUE) OCSP英国牛津郡社区脑卒中规划(oxfordshire community stroke project， OCSP 完全前循环梗死（TACI） 部分前循环梗死（PACI） 后循环梗死（POCI） 腔隙性梗死（LACI） 分水岭梗死 大脑中动脉梗死 丘脑出血 在临床上最实用的是急性期确定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在3～6小时的复流时间窗内，常规CT和MRI不易显示梗塞灶及确定范围。 按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑梗塞有可分为： 1. 大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上。 2. 中梗塞：小于一个脑叶，3.1 ～ 5cm。 3. 小梗塞：1.6 ～ 3cm。 4. 腔隙梗塞：2cm以下。 5. 多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。 各型脑梗死的治疗 1. 大梗塞（OSCP的TACI）：抗脑水肿降低颅内压，在时间窗（3～6小时）内符合条件者可紧急溶栓（本型易出血）。 2. 中梗塞（PACI、较重的POCI）：时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。 3. 小梗塞（较局限的PACI、较轻的POCI）：缓和的改善脑血循环。 4. 腔隙性梗塞：改善脑血循环，控制危险因素（尤其是高血压）。 5. 多发性梗塞：按轻重情况，分别采用小或中梗塞的治疗方案。 分水岭梗死：病因治疗, 1.全身性疾病：如休克、血液病等导致脑低灌注；2.局部因素：血管狭窄、闭塞等所致低灌注。扩容升压、脑保护剂 。 心源性栓塞型：脑栓塞治疗，原发病治疗，抗凝治疗（本型易出血）。 诊断步骤 病因分型？ 是否为 脑卒中？ 是否为缺血 性脑卒中？ 脑卒中 严重程度 能否进行 溶栓治疗 推荐意见： 1、完成上述必须检查（Ⅰ级推荐）。 2、在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查（Ⅰ级推荐）。 3、用神经功能缺损量表评估病情程度（Ⅱ级推荐）。 4、应进行血管病变检查（Ⅱ级推荐），6h内可不查 5、根据上述规范的诊断流程进行诊断（Ⅰ级推荐）。 二、一般处理 吸氧与呼吸支持 心脏监测与 心脏病变处理 体温控制 血压控制 血糖控制 营养支持 一般处理 合并低氧血症患者应给予吸氧，气道功能严重障碍者（3或4度呼困）应给予气道支持及辅助呼吸。 避免或慎用增加心脏负担的药物。 38℃退热；中枢性高热予物理降温，感染予抗生素 血糖超过11.1 mmol/L 时给予胰岛素治疗；血糖低于2.8mmol/L时给予10%~20%葡萄糖口服或注射治疗。 正常经口进食者无需额外补充营养；不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘（PEG）管饲补充营养 推荐意见：（1）准备溶栓者，应使收缩压180 mmhg、舒张压 100 mmhg。 （2）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。先降颅压，血压持续升高，收缩压≥200 mmhg 或舒张压≥110 mmhg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物，最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。 （3）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。 血压管理 脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。 低血压增加预后不良的可能性 低血压的原因应该查明，潜在的原因是主动脉夹层，低血容量，失血，心输出量减少，继发心脏缺血或心律失常 特异性治疗 改善脑循环 神经保护 其他治疗 中医中药 三、特异性治疗（一）改善脑血循环 扩血管 溶栓 扩容 降纤 抗血小板聚集 抗凝 改善脑循环 静脉溶栓的适应证： A．年龄18-80岁； B．发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）； C．脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重； D．脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变； E．患者或家属签署知情同意书。 ②禁忌证：A．既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。B．近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。C．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。D．体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。E．已口服抗凝药，且INR1.5； 48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。F．血小板计数低于100×109/L，血糖2.7mmol/L。G．血压：收缩压 180 mmhg，