本福利介绍中所有分担费用均以您的Medicaid资格为依据-FidelisCare.PDF

福利介紹 Fidelis Dual Advantage (HMO SNP) 和 Dual Advantage Flex 計劃(HMO SNP) 2018 年1 月1 日– 2018 年 12 月31 日 CMS 合約# H3328 非常感謝您對「Fidelis Dual Advantage 」計劃的關注。我們的計劃由New York State Catholic Health Plan Inc./飛達利斯保健——一項美國聯邦醫療保險優勢健康維護組織(HMO) 的特殊需求計 劃提供，與州及聯邦政府簽訂了合約。 本手冊將提供我們所涵蓋的及您所支付服務介紹。但並未列出我們提供的所有服務或所有限制及除 外事項。如想獲得我們提供的福利的完整清單，請致電飛達利斯保健並索取「承保福利說明」。 您有多種保健計劃可選 選擇之一是透過原Medicare 得到您的 Medicare 福利（按服務收費）。原 Medicare 直接由聯邦政 府運營。另一選擇是透過加入 Medicare 健康計劃，如 Fidelis Dual Advantage 計劃，得到您的 Medicare 福利。 比較Medicare 選擇的小貼士 介紹手冊將向您提供 Fidelis Dual Advantage 和Fidelis Dual Advantage Flex 計劃覆蓋的及您所支 付的服務的介紹。如果您將我們的計劃於其他 Medicare 健康計劃比較，請索取其他計劃的福利介 紹手冊。或使用 網站的Medicare Plan Finder 。如您想瞭解更多關於原 Medicare 的保險和費用，參閱您最新的「Medicare You 」手冊。請在 線上瀏覽 ，或致電1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 申領一份手冊，該號碼每週7 天，每天24 小時開放接聽。聽力障礙電傳使用者應致電1-877-486-2048 。 本手冊的章節  關於Fidelis Dual Advantage 和Dual Advantage Flex 計劃的詳細資訊  月保費、扣除額及您為涵蓋服務支付金額限制。  承保醫療服務及醫院福利  處方藥福利 本文件有其他格式，如點字、大號印刷體或其他替代格式。 This document may be available in a non-English language. For additional information, call customer service at the phone number listed below. *本福利介紹中所有分擔費用均以您的Medicaid 資格為依據 H3328_FC 17022_CH Accepted Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea inglés.Para más información, llame a Servicios al Socio al número telefónico antes mencionado. 本文件有非英文版本。欲瞭解更多資訊，請透過以下電話號碼聯絡客戶服務部門。 關於Fidelis Medicare Dual Advantage 計劃需要瞭解的事項： 工作時間︰  10 月1 日– 2 月14 日客服時間：您可在東部時間每週7 天每天上午8:00 至晚上8:00 致電 我們。  2 月15 日– 9 月30 日客服時間：您可在東部時間週一至週五，每天上午8:00 至晚上8:00 致電我們。 Fidelis Medicare Dual Advantage 計劃電話號碼及網站  如果您是本計劃的會員，請致電免費電話(800) 247-1447 。（聽力障礙電傳/TDD(800) 695- 8544 ）  如果您不是本計劃的會員，請致電免費電話(800) 860-8707 。（聽力障礙電傳/TDD(800) 558-1125）  我們的網站： 誰可以加入？ 如果您享有 Medicare A 部分和/並加入了Medicare B 部分同時居住在服務區內，那麼您可以加入 飛達利斯保健計劃。 Fidelis Dual Advantage (HMO