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心包填塞： ↗ 胸腔压 ? → 肺循环血容量 ? 吸气相 ↘ 心脏舒张受限 → 腔静脉回流量 ? ? 肺静脉回心血量较正常时 ? ? LV 搏出量 ? ? 脉搏变弱甚至不能触及 快速扩容 → RV 急剧充盈 → 室间隔向左移动 → 阻止 LV 舒张期的充盈 → 心包腔压力 ? → 传输到 LV → 阻止肺静 脉回流 → 冠状动脉的灌注 ? 胸内负压加剧 → RV 急剧充盈 在这些状况下，可应用 PEEP 来改善左心功能 五、自主性张力 机械通气: 机体对肺容量变化的自主反应会导致窦性心律紊乱 ↗自主吸气时,心率 ? 通过对迷走神经刺激 ? ↘自主呼气时,心率 ? 肺过度膨胀/应用过大 TV → 迷走神经会因刺激过度 → 心率 ? → 引起反射性小动脉扩张 六、心脏机械性压缩 肺容量 ? → 肺组织推向心脏、胸壁、膈肌 肺容量 ? ? → 肺膨胀 → 胸壁向外膨胀，膈肌下 移，心脏、心包、冠状动脉受压 肺容量 ? ? ? → 肺膨胀 ? ? → 心室充盈困难（表现出心包填塞的症状和体征） 只要选用适当的 TV，这些是可以避免的 注意：机械通气使用前已存在肺过度膨胀的病人 CICU的心肺交互作用 心胸外科监护室 周燕萍 （一）机械通气启用初期 腔静脉回流急剧 ? 迷走神经过度刺激 → 血管扩张（尤小婴儿） ? 气管插管以后发生“急性心血管塌陷（虚脱）” 适当补充容量（尤预设高 PEEP时） 仔细选择麻醉药（避免血管扩张/负性心肌作用） 对心功能不全的病人，选用正性心肌药物 对小婴儿，事先给予抗胆碱能药物，削弱气管插管和机械通气所产生的过激“迷走反应” 尽可能允许有自主呼吸（胸内压比完全控制通气的低）） 机械通气对心血管系统的影响 心 ? 肺（紧密协调工作） 目的是为了满足组织对氧的需求 氧需 ? 氧供 ? 组织缺氧和细胞坏死 因此，重症监护治疗：保持心肺功能的稳定 心脏疾病 → 肺部并发症（容易诊断） 呼吸系统的生理变化 → 对心功能的影响（常被忽视） 正压机械通气对心血管功能的影响： ↗ 胸内压 机械通气 ↘ 肺容量 ? 影响心血管功能的关键性因素 ? 导致肺间质和肺血管病理学改变的关键性因素 一、胸内压的变化对静脉回流和右心功能的影响 循环系统模型： 胸腔、腹腔、外周 胸内压 → PRA 膈肌 → 腹压 → 腹腔内大静脉 外周静脉压 ? 大气压 自主呼吸： 吸气相 → 胸内压 ? → PRA ? → 膈肌 ? → 腹内压 ? → 腹腔内大静脉压 ? 呼气相 → 胸内压 ? → PRA ? → 膈肌上抬 → 腹内压不变 → 腹内大静脉压不变 在整个呼吸周期：外周静脉压保持恒定不变 腔静脉的回流： 取决于胸腔外静脉（推进动力压）和PRA（背景压）之间的压力梯度 自主吸气 → 压力梯度 ? → → 静脉回流 ? → → RV前负荷 ? → → RV搏出量 ? 负压吸气 → 压力梯度 ? → → 静脉回流 ? → → RV前负荷 ? → → RV搏出量 ? （Glenn术、Fontan术） 正压机械通气时： 吸气相 → PRA ? → → 压力梯度 ? → → 静脉回流 ? → → RV前负荷 ? → → RV搏出量 ? 随着胸内压变得越来越正，RV前负
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