危重患者液体管理.PPT

平衡液与非平衡液 大量输入生理盐水和溶于生理盐水的胶体液可导致高氯性酸中毒，这是由于肾脏代偿功能受损和氯超负荷所致 平衡液中的离子配方与血液相似，因而酸碱失衡的发生率较低 大量补液时，应选择平衡液 危重病人的液体管理 什么是液体管理？ 对静脉输入液体的总量（量）、种类（质）、速度的管理 正常成人每日体液的平衡表 摄入水 排出水 △饮水 △ 显性：尿1.5L/d △食物 粪0.1L/d △“内生水”(300ml/d) △ 非显性：皮肤 0.5L/d 气道 0.3L/d 基本 2.0~2.5L/d 2.4L/d 体温升高1.0℃→皮肤蒸发0.3L/d 病理状态下体液变化特点 容量异常 失血——送氧能力下降 失液——摄入不足、丢失过量 失血浆——烧伤 水中毒——医源性、肾功能障碍 导致血液流动性变差，内环境紊乱，组织灌注不足，脏器功能障碍 病理状态下体液变化特点 分布异常： 细胞内水肿或脱水 组织水肿或脱水 低血容量或容量负荷过重 第3间隙 病理状态下体液变化特点 性质异常 代谢性酸中毒 电解质紊乱 血液稀释或浓缩 病理状态下体液变化特点 毛细血管渗漏 炎症反应导致血管内皮细胞受损，血管完整性破坏； 血管内大分子物质漏出到组织； 血管内胶体渗透压下降； 血管内液体随同漏出； 血浆容量减少 组织水肿形成 病理状态下体液变化特点 第三腔隙积液 是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔； 炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成浆膜腔积液； 第三腔隙液体不参加体液代谢和交换，等同于体液丢失； 大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能； 危重病人的特点 器官功能障碍 代偿能力下降 液体失衡 内环境紊乱 需要量化、精细的液体管理！ 液体管理的目的 补充体液丢失量，维持有效的血容量 改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能 维持水、电解质和酸碱平衡 维持体液的正常渗透压 供应脑组织需要的能量 病例 患者，女，70岁，因“反复咳痰喘20年，加重1周”入院 既往高血压、冠心病、心功能III级、糖尿病、糖尿病肾病 HR 120次/分、BP 90/50mmHg 血常规：WBC 14*10^9/L 血气分析：PO2 48mmHg PCO2 110mmHg、Lac 4.0mmol/L 诊断：AECOPD、感染性休克 冠心病、心功能III级 糖尿病、糖尿病肾病 高血压病 病例 治疗3天后 血压需要去甲肾上腺素10ug/min维持 Lac 2-3mmol/L左右 全身水肿 肾功能恶化，利尿剂的反应差 重要内容 危重病人液体管理的重要性 危重病人自身调节的局限性 早期往往需要液体复苏 AKI发生率高 心功能不全 呼吸功能衰竭 …… 重症患者容易发生液体过负荷 Crit Care Med 2008; 36:S172–S178 Septic shock + ALI实施晚期限制性液体策略降低病死率 P0.001 病死率下降 早期充分液体复苏 晚期限制性液体复苏 Chest 2009; 136: 102–109. 重要内容 危重病人液体管理的重要性 危重病人自身调节的局限性 容量状态与容量反应性 容量状态是指患者的前负荷状态，可以通过反映前负荷压力和容量的指标进行评估 容量反应性，是前负荷与心功能状态的综合反映，扩容治疗后CO或SV较前明显增加（≧10%—15%），提示容量反应性良好 重症患者的特点 高龄 基础疾病多 器官储备功能差 病情危重，多脏器功能障碍 急性心脏事件 病例 治疗3天后 血压需要多巴胺5ug/kg.min维持 Lac 维持在2-3mmol/L左右 肾功能恶化，利尿剂的反应差 全身水肿 CRRT液体管理 如何进行液体管理 系统评估 方案制定 全程监测 随时调整 系统评估 评估内容 容量——是否存在容量不足或负荷过重； 循环——泵功能状态，血管张力、微循环状态； 呼吸——氧和状态、肺功能； 血液——血液氧输送能力； 组织灌注——有无灌注不足； 器官功能——有无重要脏器功能障碍 原发病、基础病、及病情评估 评估和监测指标