社区慢病随访管理流程.ppt

慢病管理病人平台信息： 门诊随访流程 慢病管理病人平台信息： 门诊随访流程 门诊随访流程 达标者流程 门诊随访流程 不达标者流程 随访图片 随访图片 随访图片 随访图片 慢病随访反馈表 姓名 慢病号 随访日期 血压 左侧_________ ②右侧________ 身高 体重 BMI 腰围 臀围 空腹血糖 吸烟情况 饮酒情况 运动情况 本次随访存在问题及处理意见： 本次随访工作人员签字_ ______ 随访登记 随访登记表 日期 电话 姓名 慢病号 血压 心率 身高 体重 BMI 腹围 臀围 吸烟 运动 血糖/摸脚 达标 医生 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 / 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 / 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 / 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 / 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 / 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 / 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 / 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 / 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 / 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 / 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 / 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 / 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 / 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 / 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 / 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 / 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 / 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 / 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 / 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 / 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 / 　 　 　 血压控制 差 收缩压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg 既往无 高血压 分类 处理 血压控制 满意 收缩压 140mmHg 且 舒张压 90mmHg 评估 测量血压 检查有无危险体征 看：患者精神情况？ 问：剧烈头痛或头晕吗？ 恶心呕吐吗？ 视力模糊、眼痛吗？ 心悸胸闷吗？ 喘憋不能平卧吗？ 心前区疼痛吗？ 四肢发麻、下肢浮肿吗？ 既往 有高 血压 既往无 高血压 询问病史： 脑血管疾病、心脏疾病、肾 脏疾病、血管疾病、眼部疾 病、肝脏疾病 询问生活方式 吸烟、饮酒、体育锻炼、饮 食、睡眠、心理状态 一般体格检查 身高、体重、心率 等 询问并记录最近 一次各项检查结果 如有下列情况之一，须立即转诊 收缩压≥180mmHg 和/或 舒张压≥110mmHg 有上述危险体征之一 血压高于正常的妊娠或哺乳期妇女 有不能处理的其它疾病 二周内随访 50岁以下每年，50岁以上每半年至少 监测一次血压，发现异常及时就诊 血 压 控 制 差 ， 无 其 他 异常 有药物 副作用 新出现并发症或并 发症加重 转诊至上级医院， 待病情稳定后社区 医生根据上级医生 建议治疗，两周内 随访 查找血压异常或出 现药物副作用原因 调整用药 两周时随访 血压控制满意 无其他异常 维持目前治疗， 提醒患者按时服 药 一月时随访 有针对性 生活方式 指导 告诉患者 出现哪些 异常要及 时就诊 告诉患者 下次随访 的时间 填写年检 表 / 随访 表 首次 出现 再次 出现 充分休息三天 后复查血压 血压正常 血压高于正常 三个月后随访 转诊至上级医院， 两周内随访 社区高血压管理流程 询问一般情况和近 期症状 如有下列情况之一，须立即转诊 有上述危险症状之一 空腹血糖≥16.7mmol/l或2.8mmol/l 收缩压≥180mmHg和/或舒张压 ≥110mmHg 妊娠期或哺乳期妇女初次出现血糖增高 有不能处理的其他疾病 二周内随访 测量血压、血糖 检查有无危险症状： 看：患者精神状态如何？ 闻：患者呼气是否有酮 臭味（烂苹果味）？ 问：患者是否心慌、出 汗？ 是否食欲减退、