泌尿系统疾病.PPT

对激素敏感 初治可单用激素 复发、疗效差、有合并症可并用细胞毒药物 治疗目标：肾病综合征完全缓解 微小病变肾病 不同病理类型的治疗特点 约1/4可自行缓解 激素联合细胞毒药物 治疗目标：保护肾功能，疗程完成则果断撤药 早期膜性肾病约60%可经治疗缓解 易发生血栓、栓塞并发症，应积极治疗 膜性肾病 不同病理类型的治疗特点 多对激素不敏感 成人可于激素（40-60mg/d）治疗16周后缓解 建议联合应用细胞毒药物 可同时使用抗凝药及抗血小板药 治疗目标：保护肾功能，力争缓解肾病综合征 局灶节段性肾小球硬化症 不同病理类型的治疗特点 较快发生肾功能不全、预后差 已发生肾功能不全者，不予激素和细胞毒药物，按肾功能不全处理。根据肾功能情况，应用ACEI 无肾功能不全者，可应用激素联合细胞毒药物 可同时加用抗凝药及抗血小板药 疗程完成后及时减撤药 治疗目标：延缓肾功能进展 系膜毛细血管性性肾小球肾炎 不同病理类型的治疗特点 肾病综合征治疗小结 免疫抑制治疗的原则 增强疗效 减少副作用 免疫抑制治疗应结合以下因素有所区别 年龄 肾活检病理类型 蛋白尿 肾功能 高血压肾损害诊断治疗要点 高血压性肾损害发病机理 高血压 早 小动脉收缩 肾血管阻力（RVR) 自身调节 自身代偿 肾血流量不变（RBF) 小动脉结构改变 RVR进一步增加 自身调节 减退、障碍 RBF 肾单位缺血性变化 中 后 肾单位进一步减少 激活肾 局部RAS，PGs 活化细胞生长因子（TGF-β PDGF IL-1等） 肾脏细胞成分改变 剩余肾单位扩大 ESRD 过度修复 高血压与肾病互相促进，形成恶性循环 加重 5-10年后 5-10年后 促进 肾供血减少 肾小球动脉硬化 肾小球内高压 高灌注高滤过 健存肾单位 代偿性肥大 肾实质及间质损害 肾萎缩 肾功能不全 尿毒症 移植/透析 高血压 高血压肾损害临床表现 较长期（10～15年）高血压 早期出现肾小管浓缩功能差、轻度蛋白尿 夜尿多，尿渗透压及比重低 晚期出现肾小球功能减退 常伴视网膜动脉硬化，及心、脑并发症 有效保护肾脏的降压药物 ACEI ARB ?受体阻滞剂 ?受体阻滞剂 钙拮抗剂 利尿剂 2007ESC/ESH指南推荐联合用药 可联合使用 不推荐联合使用 在对照性干预研究中证实有效的降压药 Source: ESH/ESC task force. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2007 β受体阻滞剂 ARBs ACE 抑制剂 CCBs α受体阻滞剂 利尿剂 ARB 噻嗪利尿剂 钙通道阻滞剂 ACE inhibitors 2009ESC/ESH指南修改 给药原则 较小剂量开始 联合用药 不宜频繁换药 长效、经济、方便 据依血肌酐、血钾水平，遵循个体化给药原则 利尿剂尤其适用于 老年收缩期高血压 伴充血性心力衰竭 女性高血压 合并肥胖 ACEI尤其适用于 伴充血性心力衰竭 伴左心室肥大 合并心肌梗死后 合并糖耐量减低或糖尿病 合并糖尿病肾病 ACEI禁忌症 绝对：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄 ARB 缬沙坦 80mg，一日1次 按需要1～2周内增至160mg ARB尤其适用于 伴充血性心力衰竭 合并糖耐量减低或糖尿病 合并糖尿病肾病 ACEI所导致咳嗽 β受体阻断剂 美托洛尔 25～50mg，每日2次 阿替洛尔 25～50mg ，每日2次 普萘洛尔 10～20mg ，每日2 ～3次 β受体阻断剂尤其适用于 较年轻的患者 心率较快患者 合并心绞痛患者 合并心肌梗死后 伴充血性心力衰竭 妊娠 禁忌症 绝对：Ⅱ ～ Ⅲ °AVN、哮喘、COPD 相对：周围血管神经病变、糖耐量减低、运动员或经常运动者 CCB 硝苯地平 5 ～10mg 一日3次 尼莫地平 10mg 一日2次 氨氯地平 2.5 ～5mg 一日1次 CCB尤其适用于 老年收缩期高血压 合并心绞痛 合并颈动脉粥样硬化 合并周围血管病 妊娠 高血压伴肾脏病降压策略 目标值 130/80mmHg 老年、透析患者 多需要联合降压方案 降压同时关注蛋白尿减少、心血管事件减少、肾功能进展延缓 糖尿病肾病诊断治疗要点 中国有92 000 000糖尿病患者 糖尿病患者中糖尿病肾病发病率为30%~40% 糖尿病肾病以逐渐成为ESRD的重要原因 流行病学 以下情况慢性肾病可诊断为糖尿病肾病