神经外科护理体格检查.PPT

克匿格氏征 嘱评估对象仰卧，先将一侧髋关节 屈成直角，膝关节也在近乎直角状态，再用手抬高患者小腿，正常人膝关节可伸达135℃以上。阳性表现为伸膝受限并伴有疼痛与屈肌痉挛。 神经外科护理体格检查 课程内容 护理体检前准备 护理体检的内容 护理体检后护理 有关要求 定 义 护理体格检查 是护理人员运用自已的感官或借助于传统的检查器具来了解机体健康状况的一组最基本的检查方法，其目的是收集患者有关健康的正确资料。 基本方法： 视诊 ---眼观 触诊 ---手感 叩诊---1．直接 　　　 ２．间接 听诊 嗅诊 体检注意事项 以病人为中心，关心体贴病人，防止交叉感染。 仪表端庄，举止大方，态度诚恳。 站在检查者右侧 检查前先作自我介绍，并说明检查的目的和要求，取得配合。 全身检查力求达到全面、系统、规范、重点、正确。 按一定的顺序进行。从头至脚，如病情需要也可调整顺序。 注意相邻部位的比较。 对病人的配合表示感谢。 一、护理体检前准备 护理人员自身准备 用物准备：治疗车，治疗盘，体温计，血压计，棉签，手电筒，压舌板，听诊器，叩诊锤，钝头竹签，弯盘，记录用纸，笔。 环境准备：光线适宜、温暖、安静 病人准备 二、护理体检内容 1、一般情况 生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、 体型：匀称型、瘦长型、矮胖型 营养状况 意识状态：嗜睡、意识模糊、谵忘、昏睡、昏迷 面容与表情：急性、慢性、贫血、肝病、肾病、苦笑等面容 体位：自主、被动、强迫 步态：蹒跚—佝偻病；醉酒—小脑病变 慌张—震颤麻痹；剪刀---脑性瘫痪 2、皮肤： 颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着 温度、湿度： 弹性：检查部位（手背或上臂内侧） 皮疹： 压疮： 皮下出血：小于2mm---瘀点；3-5mm---紫癜；大于5mm---瘀斑 蜘蛛痣： 水肿： 3、浅表淋巴结检查 检查方法：视诊、触诊（示、中、环三指并拢，其指腹放于被检皮肤上进行滑动检查。 检查顺序：耳前—耳后—枕部—颌下—颈前—颈后—锁骨上—腋窝—滑车上—腹股沟—腘窝等。 注意： 淋巴结的数目、大小、质地、活动度、局部有无粘连 眼 眼睑：有无浮肿； 结膜：有无充血、苍白、出血点； 巩膜：有无黄染； 眼球：有无突出、下陷； 瞳孔：形状、大小、对光反射（包括直接对光反射和间接对光反射）。 正常：3-4mm 4、头面部 口腔 口唇：颜色、有无疱疹、口角糜烂或歪斜； 口腔粘膜：注意颜色，有无出血点、溃疡及真菌感染。 牙齿：注意有无龋齿、残根、缺齿和义齿； 牙龈注意颜色，有无肿胀、溢脓、溃疡及出血； 舌：注意舌质和舌苔； 咽和扁桃体：注意颜色、对称性、有无充血、肿胀、分泌物及扁桃体大小。 肿大分3度：1度—不超过咽腭弓；2度—超过咽腭弓；3度—达到或超过咽后壁中线。 颈部：颈部的外形与运动，颈部血管（包 括颈静脉怒张和颈动脉搏动），甲状腺的视 诊、触诊（1.双手触诊法：2.单手触诊法）， 气管位置。 触摸胸部常用骨性标志：胸骨角、腹上角、肩 胛下角、肋脊角等；胸廓外形（正常人胸廓两侧大致对称，成人胸廓前后径较左右径短，两者的比例约为（1∶1.5）。 5、胸部 肺和胸膜 视诊 呼吸运动类型 （呼吸运动通过膈和肋间肌的收缩和松弛完成。正常女性的呼吸以肋间肌运动为主，为胸式呼吸；男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，为腹式呼吸。实际上两种呼吸运动不同程度同时存在。） 呼吸的频率，正常：16-18次 节律：潮式、间停、叹气样等 深度 听诊 听诊内容：正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、语音共振、胸膜摩擦音； 听诊顺序：自上而下，从前胸到侧胸再到背部，同时上下、左右对称部位进行对比。 心脏听诊内容：心率、心律、 6、心血管系统检查 腹部分区（九分法） 由两条水平线和垂直线 将腹部分为9个区。 7、消化道系统检查 视诊 腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波、腹壁皮肤。 门静脉高压时腹壁浅静脉血流分布和方向 下腔静脉梗阻时腹壁浅静脉血流分布方向 听诊 肠鸣音（听半分种，汇报每钟肠鸣音的次数） （正常肠鸣音大约4-5次/分钟，肠鸣音达10次/ 每分钟以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，（胃肠炎）如次数增多且肠鸣音响亮、高亢甚至叮当声或金属音，称肠鸣音亢进。（机械性肠梗阻）） 触诊 腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部肿块、肝脏触诊、脾脏触诊、胆囊触诊及膀胱触诊。 肝脏触诊： 单手触诊法： 检查者将右手置