护理病历书写规范.PPT

护理记录 患者的客观病情包括： 1、患者主诉 2、护士观察和测量到的患者 身心整体情况 3、患者及家属的要求 4、其他重要检测数据等。 护理记录 护理措施：是指护士根据病情变化及医嘱对患者实施的护理、宣教的有关注意事项及健康教育主要内容等。 首次护理记录 简要病史（包括主诉、诊断、阳性症状和体征） 过敏史 跌倒、坠床评估分值 皮肤情况（压疮评估分值） 入院后病情 病历书写规范 11月份 杨红生 基本概念 护理文书是护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。 是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现。 是病历的重要组成部分。 护理文书有哪些 体温单 医嘱单 手术清点记录单 一般护理记录单 护理文书书写什么 观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情况，其他重要检测数据（客观病情）。 为病人做了些什么（护理措施） 做了以后病人又怎么样了（效果评价）。 书写的基本要求 护理文书应做到客观、真实、准确、及时、完整。 护理文书除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。 书写的基本要求 护理文书应使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。 书写的基本要求 书写过程中出现错字，应用原色笔在错字字体上划双线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 电子病历打印后发现问题，可在错字上划双线，作出修改后签名。 书写的基本要求 实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。 书写的基本要求 上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。 修改和补充时用红色水笔，修改人员签名并注明修改日期。 修改须保持原记录清晰、可辨。 书写的基本要求 因抢救急、危重病患者未能即时书写护理文书的，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 书写的基本要求 护理文书书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。 表格内已注明单位的，记录时只需填数量，不必重复写单位名称。 体温单 体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。 体温单 体温单一页设计为7天，页码即为住院周数。住院天数记录格式为：入院第一天为“年-月-日”，每页第一天为“月-日”，其余6天只写日期；换年或月时写明年或月。 体温单 手术后天数：手术次日开始，记录为术后第一天，用阿拉伯数字连续写至术后14日止。 手术后14日内行第二次手术，则以分数形式表示：1、2、3、4、0/5、1/6、2/7、3/8、4/9、5/10、、、、 体温单 体温单的40℃-42℃横线之间的相应时间栏，可用于记录病人入院、出院、转科、手术、分娩、死亡等。记录时应顶格用红笔书写，其中入院、分娩、死亡应记录具体时间到分钟，时间以24小时制中文竖写。 体温单 患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 体温单 体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。 体温的记录 ⑴体温曲线用碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“⊙”表示肛温，以“● ”表示口温。 ?⑵降温后的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。 脉搏的记录 ⑴脉搏用红点“● ”表示，连接曲线用红色笔绘制。 ⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“ ”、“◎”、“⊙”。 ⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“ ”表示，脉搏以红点“● ”表示，并以红线分别将“ ”与“● ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。? 大便的记录 ⑴应在14:00 测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用碳素墨水笔填写在大便次数栏内。（如在14:00 以后入院者当日可不记录大便次数）。 ⑵大便失禁者，用“*”表示。 ⑶ 3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。 ⑷灌肠后大便次数写n/E，无大便写0/E；灌肠2次排便2次写2/2E；11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次 。 其他内容记录 1.出量（尿量、引流量、）、入量记录 按医嘱及病情需要，用碳素墨水笔如实填写24小时总量。??? 2.血压、体重的记录 血压、体