肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血护理个案查房.docVIP

肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血护理个案查房 来源： 作者： (查看评论) - (病例l4号) 时 间：2007．2．8 14：00 地 点：消化内科病房 参加人员：护士长李丽、主管护师黄红、刘萍、 责任护士刘芳、护士黄芳、刘霞、 实习护生刘灵、吴艳、韦丽 查房者(护士长)：吴先生您好，昨晚上睡得怎么样? 感觉好些吗? “睡得不太好，感觉还有些头晕，咽喉部不舒服。’’我们对您的护理及相关疾病知识进行个案护理查房，以便更好地对您进行护理，希望得到您的配合，时间不会太长，大约在30分钟左右。查房期间，如果您有何不适，请您及时告诉我们。 各位领导、同事上午好。现在我们进行个案护理查房。此次查房的目的是：1、了解责任护士对病人护理问题的评估及护理措施的落实情况；2、三腔二囊管的护理问题及措施，及异常情况的预防。i现在请责任护士介绍病人的病情及护理情况。 责任护士： 6床吴健，男性，48岁，职业：教师。病人于2007—2—5以“呕血、解暗红色血便一天”为主诉入院。既往有肝硬化病史，无药物过敏史。入院Bp：80／50mmH9，P：120次／分，R：20次，分，诉头晕，急查血常规示：WBC：7．2×I0。／L，RBC：2．8×10tVL，HGB：50班。治疗上予扩容、输血、制酸、止血、禁食补液等处理，以5％GS 250ml+ 和宁3ra9静脉持续泵人，速度为4．17u9／分钟，持续吸氧3u 分。入院后行急诊胃镜检查示：胃底静脉曲张破裂出血。即予插三腔二囊管压迫止血，今日为插管后第二天，胃管内引出少量咖啡样胃液。病人仍诉头晕，已无呕血，大便由暗红色转为黑色，晨起后解黑色成形大便一次，量约1009。T：36℃，P：90次／分，R：20次／分，Bp：100／60mmH9，实验室检：WBC：4．2×109／L，RBC：3．2× 问题l．生活自理能力下降 1．做好病人的口腔、皮肤等生活护理，协助病人床上大小便，满足日常生活所需。 2．将呼叫器放在病人便于使用的地方，及时帮助解决病人的需求。 3．保持床单元清洁、平整，2小时协助翻身。现病人的生活仍需协助q 问题2．留置三腔二囊管 1．有效牵引压力：0．5k9。4—6h抽吸胃液一次，现胃液为少量咖啡样。 2．注意观察有无恶心、咳嗽、呼吸困难等症状。床边放置血压计及注射器，定时监测气囊内压力，避免因漏气气囊滑脱移位压迫气管而发生窒息，现病人未发生异常情况。 问题3．恐惧 1．加强心理护理，保持环境安静，使其身心平静，情 绪稳定，减少胃肠过度蠕动，避免一切出血的诱因。 2．安慰病人，及时去除血渍，避免对病人造成不良影响。 3．熟练进行各项护理操作。 问题4．肝性脑病的可能 1．密切观察神志的改变，观察有无肝性脑病的前驱症状。 2．保持大便通畅，及时灌肠以清除肠道积物、积血。遵医嘱予生理盐水或略微偏酸性的溶液灌肠。 3．注意水、电解质和酸碱平衡，及纠正低血钾和碱中毒，记录24小时出入液量。 病史报告完毕，下面请护士长查体。 护士长查体：洗手、擦腋下、测量体温、脉搏呼吸、血压，测三腔二囊管压力，查看l51腔、观察胃管引出的胃液，查腹部(从下到上，从左到右——逆时针查)，听肠鸣音5次／分(10次／分，提示活动性出血)， (取出体温针)翻身查受压部位，洗手。 护士长对责任护士的指导：吴先生神志清醒，生命体征平稳，三腔二囊管能有效牵引压力为0．5k9，与小刘报告相同。小刘对该病人的护理问题明确，护理措施得当，病人已无呕血，大便由暗红色转为黑色，出血趋于停止，受压皮肤无破损，病人病情稳定，仍诉头晕、咽部不适，有焦虑、恐惧心理，缺乏相关的疾病知识。 病人目前存在的护理问题还应补充： 1．三腔二囊管的护理。 2．出血的观察。 3．避免各种危险因素造成损害。 4．心理护理。 一、三腔二囊管的护理措施应补充 1·留置期间6-12小时将食管气囊放气1次，每次15—30分钟，以免因长时间压迫食管和胃底粘膜而使其溃疡坏死，留置时间不宜超过3—5天。 2·慎防气囊上滑堵塞咽部，以免引起窒息，经常抽吸病人咽部分泌物，以防吸人性肺炎的发生。 3·加强鼻、口腔护理，减少细菌繁殖，防止口腔粘膜溃烂感染，从鼻腔沿三腔管滴石蜡油，以润滑管道，减少刺激，避免咽部疼痛。 4·如出血停止，48-72小时后，可考虑拔管，拔管前应先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察12—24小时．如确无再出血，嘱病人吞服石蜡油20—30ml，再将管慢慢拔出。 二、出血的