危重病DIC诊治进展.ppt

危重病DIC的诊治进展 一、概 述 (1)DIC的定义：是一种在严重原发病基础上以机体广泛的微血栓形成，伴随继发性纤溶亢进为特征的获得性全身性血栓-出血综合征。 (2)DIC的病理生理特征：体内凝血与抗凝血过程病理性的失衡，凝血酶生成，血小板聚集和纤维蛋白在微血管内沉积，继发性凝血因子和血小板消耗性减少，继发性的纤溶亢进。 (3)DIC的临床特点： ① 微循环障碍── 休克 ② 出血倾向 ③ 血栓栓塞 ④ 脏器功能障碍 ⑤ 微血管性溶血 二、病因 发病机制 生理性的凝血、抗凝、纤溶机制 生理情况下，体内血流通畅，由凝血、抗凝和纤溶三大系统构成两个平衡的精密调节来完成的。 凝血 抗凝 纤维蛋白形成 纤溶 生理性抗凝机制 抗凝系统包括 抗凝血酶（AT-Ⅲ） 占血浆生理性抗凝活性的75%，生成于肝和血管内皮，灭活作用与肝素有关，主要灭活FXa及凝血酶，对FⅨa、FⅪa、FⅫa有一定灭活作用 蛋白C系统 生成于肝和血管内皮，灭活FⅤa、FⅧa 组织因子途径抑制物（TFPI） 产于内皮细胞直接对抗FXa，在Ca2+存在情况下，抗TF/FⅦa复合物 肝素 生成于肺和肠粘膜细胞，与AT-Ⅲ 结合，灭活FXa及凝血酶；促进内皮细胞释放t-PA，增强纤溶活性作用 生理性纤溶机制 纤溶系统的组成 纤溶酶原 在脾、嗜酸性粒细胞、肾、内皮细胞表达 组织性纤溶酶原激活剂（t-PA) 在内皮细胞合成 尿激酶型纤溶酶原激活剂（u-PA） 包括前尿激酶(pro-UK)和双链尿激酶型纤溶酶原激活剂 纤溶酶相关抑制物（PAI） 包括α2-纤溶酶抑制剂（ α2-PI）、 α1-抗胰蛋白酶及α2抗纤溶酶（ α2-AP） 。有抑制t-PA、纤溶酶等作用。 三、发病机理：可分为三类 (1)组织凝血活酶大量入血：如暴发型肝炎、急性早幼粒白血病、癌组织破坏和产科DIC。 (2)白细胞(尤其是单核细胞)产生的组织因子诱发DIC：如败血症、全身严重病毒感染性疾病。 (3)血管内皮细胞抗凝机制的减低和损伤：如血栓调节蛋白和肝素样物质含量的减低等。 近代的概念认为，对DIC起主导作用的是外源性诱发因素，任何原因引起组织凝血活酶(TTP)被释放或被激活都可能引起DIC 发病机制（可归纳为5点） 血管壁损伤 血小板活化 凝血途径的激活 抗凝系统受损 纤溶系统功能紊乱 DIC病理生理仍划分为三个时期： ① 高凝血期 ② 消耗性低凝血期 ③ 继发性纤溶亢进期 DIC病理学检查特征是： ① 纤维蛋白血栓形成 ② 多发性出血 ③ 休克。 四、诊断与鉴别诊断 表四 DIC微血栓所致的终末器官功能紊乱 (2) 实验室检查 ① 消耗性凝血障碍(凝血因子减少)的检查 a.血小板计数减少； b.凝血酶原时间延长； c.纤维蛋白原定量减少； d.抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)含量及活性降低：诊断和监测急慢性DIC患者疗效的关键试验。 e. 血浆因子Ⅷ：C活性降低。 ② 继发性纤溶亢进及纤维蛋白降解产物的测试 a.纤溶酶原含量减少及活性降低； b.纤维蛋白(原)降解产物(FDP)明显增多：仅表示有血浆素(纤溶酶)的存在； c.3P试验阳性、3P试验阳性对DIC诊断有帮助，但阴性不能排除DIC； d.乙醇胶试验阳性。 e.D－2聚体水平升高：D－2聚体是绞链纤维蛋白降解的产物，对诊断DIC较FDP测定更有特异性。 ③ DIC和Per－DIC的实验诊断标志物 a.反映血管内皮细胞损伤的分子标志物： 血管性血友病因子(VWF)、前列环素(PGI2)、组织因子(TF)、内皮素(ET)等。 b.反映血小板激活分子标志物： β－血小板球蛋白(β－TG)、血小板因子－4(PF－4)、血小板颗粒膜蛋白(CMP140) c.反映凝血纤溶酶激活的分子标志物： 凝血酶原活化肽(F2／F1＋F2)、FDP、D－2聚体，纤维蛋白肽A(FPA) d.活化的凝血纤溶因子－抑制复合物： 凝血酶－抗凝血酶Ⅲ(TAT)复合物、纤溶酶与纤溶酶抑制物复合物(PIC) (3) 诊断标准 ① Per－DIC实验室指标：符合以下3项以上的异常 a. T F 活性阳性； b. 纤维蛋白单体( FM )试验阳性； c. FPA(纤维蛋白肽)增多； d. TAT 增高； e. FPBβ15、42 增高； f. PIC 增高；