超声引导下的神经阻滞在麻醉中的应用.PPT

1、股二头肌 2、大收肌 3、坐骨神经 4、股后皮神经 病例四 女性，89岁，右股骨粗隆骨折，拟行髓内钉固定术 右下肢深静脉血栓形成，下腔静脉放置临时滤网（抗凝治疗） 胸部CT：轻度肺挫伤 血气：PaO256mmHg 头颅CT：两侧额顶叶、侧脑室、基底节多发腔梗 心超：左室前壁中段、前间隔心尖段、心尖各节段室壁运动明显减弱，左心房扩大，左室收缩功能减退，心包微量液体，EF42% 超声引导下的神经阻滞在麻醉中的应用 神经阻滞与椎管内麻醉相比之优势 尿潴留 头痛、腰痛 硬膜外血肿 平面过高导致血流动力学不稳定 片面过高导致呼吸困难 早期下床活动 术后镇痛 神经阻滞与插管全麻相比之优势 血流动力学波动 麻醉管理方便 肺不张 咽喉疼痛 术后镇痛 术后恢复快、早期下床活动 传统的神经阻滞——盲探 体表标志 异感 神经刺激 医生经验 18% 1% 66% 14% 1% 颈内动脉 超声下右颈内静脉穿刺置管 失败 神经损伤（神经内注射） 脏器损伤（腰丛：肾脏） 血管损伤—— 血肿 局麻药中毒 盲探可能出现的问题 超声引导技术的优势 现代麻醉发展 新要求 安全、舒适 精准医疗 快速康复外科 (ERAS) 超声可视化技术是适应现代麻醉发展的重要保证 病例一 男性，43岁，车祸伤 左侧多发肋骨骨折，肺挫伤，少量胸腔积液 拟行左锁骨骨折切开复位内固定手术。 麻醉遇到的问题 患者存在左侧多发肋骨骨折，肺挫伤，少量胸腔积液，尽量采用非全麻的麻醉方式—即区域麻醉 若采用区域麻醉，怎样能够得到完善的麻醉效果？ 锁骨的神经支配 锁骨上神经（皮肤、皮下）-————颈丛 胸内侧神经 胸外侧神经 臂丛 胸锁乳突肌肌支 锁骨下神经 副神经斜方肌支 病例二 男性，85岁 起搏器植入术后感染（起搏器电池埋放于锁骨下窝） 拟行起搏器电池取出及清创术 II度II型房室传导阻滞 慢支；肺气肿；肺部感染 血气分析：PO251.5mmHg，PCO253mmHg 心超：左心房、左心室扩大，二尖瓣、主动脉瓣轻度返流，肺动脉压轻度升高，EF52% 可选择的麻醉方案 局部浸润麻醉——可能不够完善，较高应激 喉罩全麻+局部浸润麻醉——肺部感染，二型呼衰，慎用 胸椎旁阻滞+锁骨上、臂丛神经阻滞——效果完善，较为理想 胸椎旁区域 前方：胸膜、肺； 内侧：椎体、脊髓 后方：横突、横突间韧带、肋骨 超声下定位标志：骨骼、胸膜 容积：10-15ml 病例三 男性，86岁 病史：糖尿病20年，注射胰岛素，空腹血糖10.8mmol/l；冠心病史20年；高血压病史20年；慢支、肺气肿12年 诊断：左股动脉闭塞（抗凝治疗）；左第四、五足趾坏死并感染 拟行手术：左大腿截肢术 ——全麻？腰麻 or 硬膜外？神经阻滞？ 需要阻滞的神经 0.5%罗哌卡因（极量220mg，可用40ml）—— 股神经（10ml） 股外侧皮神经（3ml） 闭孔神经（5ml） 坐骨神经（15ml） 股后皮神经（5ml）