合肥市公共场所卫生设施等基本情况登记表.docVIP

附件4： 合肥市公共场所卫生设施等基本情况登记表 (美容美发场所) (以打“√”和填写表示) 一、基本情况 美容店□ 美发店□ 美容兼美发□ 营业面积： m2,座位（床位）： 个，毛巾： 条，洗头池： 个。 美容场所：面积： m2,座位（床位）： 个 美发场所：面积： m2,座位（床位）： 个 美容兼美发场所：美容与美发场所分开：是□ 否□； 烫头染发单独操作间：有□ 无□，面积： m2，座位： 个。 机械通风设施：有□ 无□；设施： 美容单独操作间：有□ 无□，面积： m2，座位： 个，空气消毒设施：有□ 无□。 二、卫生设施 1.专用消毒间（面积50 m2以上）或消毒区（面积50 m2以上）：有□ 理发工具清洗消毒保洁设施 。 脸巾清洗消毒保洁设施： 。 胡刷用一次性使用：是□ 否□，非一次性胡刷消毒措施 。 刮脸用一次刀片：是□ 否□，挡刀布消毒设施 。 美容用唇膏、唇笔等：一次性使用□ 顾客自备□ 供头癣等皮肤病顾客专用的理发工具：有□ 无□，是否单独存放：是□ 否□ 美容工具清洗消毒保洁设施： 拖鞋清洗消毒保洁设施： 饮具清洗消毒保洁设施： 2.室内装饰材料： 地面：水泥、地砖、水磨石、大理石或 。 墙面台高度： 米，贴瓷砖、大理石、油漆或 。 3.公共卫生间：有□ 无□；便池：蹲坑式□ 坐便式□。流动水洗手设施：有□ 无□ 4.布草间或设施：有□ 无□；脏布草收集容器：有□ 无□ 5.更衣间或更衣柜：有□ 无□ 6.通风设施 空调类型：集中空调系统□ 独立式空调系统□ 空调类型为集中空调系统的，需填写以下内容： 面积： m2，总制冷量： KW， 新风量 (M3/h.人) 散热方式：风冷□ 水冷□ 新风口离开放式冷却塔、排风口及其他污染源最短距离 米 新风来源：直接来自室外□ 机房楼道天棚吊顶等间接吸取□ 空气净化消毒装置：有□ 无□，空气消毒设备名称： 开放式冷却塔：有□ 无□，空调风管检查口：有□ 无□ 应急关闭回风和新风的装置：有□ 无□；送风口及回风口的防鼠装置：有□ 无□ 7.供水情况：直供水□、二次供水□、自备水□、桶装水□ 分质供水□、分散式供水□ 填表单位（盖章）： 填表人： 填表日期 年 月 日