枸橼酸抗凝在CRRT中的应用.PPTVIP

有氧代谢 枸橼酸抗凝应用的相对禁忌 危险区域 肝功能衰竭 TB60umol/L 不可逆的低血压 90/60mmHg 不可逆的低氧血症 60mmHg 局部枸橼酸抗凝的原理 凝血过程需要游离钙参与 枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复 枸橼酸钙在体内可经有氧代谢为能被CRRT清除的HCO3- 血库使用枸橼酸保存血液 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝: 血液进入体外循环后即加入枸橼酸 血液进入体内前补充游离钙 体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常 通过测定游离钙监测抗凝 局部枸橼酸抗凝的适应征 主要用于有肝素抗凝禁忌的患者中，具体如下： 1. 有活动性出血或有出血高危倾向的患者，如：重要脏器的出血（如脑出血、肺出血、血性胸水或心包积液、消化道出血、眼底出血、深部血肿等）、近期手术（手术后3~7天内）、非消耗性的血小板减低（ 60 ? 109/L）、凝血功能障碍等； 2. 肝素过敏的患者； 3. 肝素诱导的血小板减低（HIT）的患者。 局部枸橼酸抗凝的禁忌征 1. 肝功能衰竭失代偿的患者 2. 肌肉容量明显减少的患者 3. 血游离钙低下、严重高钠血症或严重代谢性碱中毒患者 4. 体外循环血流量不稳定的患者 局部枸橼酸抗凝方案 局部枸橼酸抗凝图示 R heater ACD-A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖 酸钙 局部枸橼酸抗凝方案 血滤机常规预冲 肝素盐水 根据患者病情选择适当治疗模式 CVVH CVVHD CVVHDF 局部枸橼酸抗凝方案 枸橼酸钠抗凝剂（4%） 主要成分：枸橼酸钠 规格：200ml：8g 四川南格尔生物医学股 份有限公司 局部枸橼酸抗凝方案 准备输液泵 将输液管路与血滤管路的动脉端相连接 最接近患者处(血泵前) 根据患者病情, 设置血滤机的常规参数 R heater ACD-A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄 糖酸 钙 局部枸橼酸抗凝方案 ACD-A初始泵速为血液流速(BFR)的2.0 – 2.5% 泵速(ml/hr) = 1.2 --1.5 x BFR (ml/min) 例如 BFR = 120 ml/min ACD-A泵速 = 144--180 ml/hr R heater ACD-A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄 糖酸 钙 局部枸橼酸抗凝方案 基于实验： 1.2Ca+++3Na3Ci→ 0.3Ca3Ci2+2.4Na3Ci+ Ca++0.4 局部枸橼酸抗凝方案 常规情况下选择前稀释方式 R heater ACD-A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄 糖酸 钙 局部枸橼酸抗凝方案 置换液中不含钙 R heater ACD-A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄 糖酸 钙 常规置换液配方 0.9% NS 2000 ml 注射用水 1000ml 5% NaHCO3 120 ml 25% MgSO4 3 ml 10% CaGlu 20 ml 10% KCl 12ml 50% GS 10%Nacl 10ml 30ml 总量 3205ml 置换液配方 局部枸橼酸抗凝方案 准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵 将输液管路连接至血滤管路静脉端 葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8 – 11.0 ml/hr (ACD-A泵速的6.1%)+置换液应补充钙剂的量 R heater ACD-A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄 糖酸 钙 内容 1.CBP中抗凝方式的选择 2.局部枸橼酸抗凝技术 3.局部枸橼酸抗凝监测 4.并发症及处理 局部枸橼酸抗凝监测 目的：保证适度的抗凝，即达到了有效的抗凝而又无明显并发症发生的抗凝程度，包括安全性的监测和抗凝效果监测 安全性监测及目标 血清枸橼酸根浓度测定：正常值0.07～0.14mmol/L，安全浓度0.5～0.8mmol/L，较难普及,体外枸橼酸根浓度3.0～10mmol/ L ,达到了抗凝浓度 临床最常用的方法：测定体内iCa2+；iCa2+正常1.0～1.2mmol/L 血清TCa2+/iCa2+ 2.5即可能存在枸橼酸根的蓄积，目标2.5 枸橼酸泵入 氯化钙或葡萄糖酸钙泵入 透析器 A B 血流（动脉端） 血流（静脉端） 废液 置换液 （无钙） 与肝素相比,枸橼酸钠除了局部抗凝的优势外,还具有生物相容性好,无肝素相关的白细胞、血小板降低；降低离子钙后,同时抑制了补体激活,改善了膜的生物相容性,因此是一种非常理想的抗凝剂。 *