一例中型闭合性颅脑损伤术后脑脓肿病例分析.ppt

一例中型闭合性颅脑损伤术后脑脓肿病例分析 Contents 1 2 病例简介 药学监护 病例简介 患者，男，44岁 于2013年06月17日，22：00左右骑车不慎摔伤。2013年06月18日行开颅右颞部颅内血肿清除术手术治疗，术后患者发热、昏迷、抽搐，于7月28日再次沿原切口行脑脓肿清除术，术后仍然高热，意识状态未有明显改善，右颞部手术切口处不愈合，仍见脓性分泌物渗出，术后效果不理想，医生建议至我院继续治疗。患者于2013年08月09日入我院。 诊断： 1.中型闭合性颅脑损伤术后 2.脑脓肿清创术后 3.颅内感染 4.脑脊液皮漏 5.双肺炎症 辅助检查： 头CT示：右侧额部颞顶部颅骨骨质缺如，脑组织肿胀向外膨出，右侧额叶可见类圆形等低混杂密度影，双侧额叶及右侧颞顶枕叶可见大片状高密度影，边界欠清，相应脑沟裂消失，脑室系统扩大，中线居中。 肺CT示：双肺散在斑片状模糊影，以右肺下叶为显著，双侧胸腔可见少量液体密度影。 病情变化 头皮分泌物检验结果 患者右颞部见反问号形手术切口，切口颞段未愈合，手术缝线未拆除，见脓性渗出物渗出。 用药：万古霉素粉针1000mg 2/日 脑脓肿:化脓性细菌侵入脑内所形成的脓腔。由于脑组织直接遭到破坏，故是一种严重的颅内感染性疾病。 直接来自邻近的感染病灶，由中耳炎、乳突炎、副鼻窦炎、颅内静脉窦炎以及颅骨骨髓炎等感染病灶的炎症直接波及。 肺部的各种化脓性炎症、胸膜炎、细菌性胸内膜炎、膈下脓肿、胆道感染、盆腔炎、牙周感染以及皮肤的痈、疖 等经血行而播散的。 开放性颅脑损伤，化脓性细菌直接从外部侵入脑部。特别是当开放性颅脑损伤有异物或碎骨片存留在脑内，或由于清创不及时、不彻底时可在数周内形成脓肿。 8.10头CT检查： 右侧额颞顶部骨质缺如，右侧额顶骨骨板下可见气体密度，右侧 颞叶可见类圆形混杂密度影，双侧额叶及右侧颞顶叶均可见片状 低密度，边界不清，邻近脑沟脑裂变浅、消失，右侧侧脑室受压 变窄，中线略向左移位，右侧上颌窦内可见类圆形稍低密度。 1、右侧颞叶病变，考虑脑脓肿，请结合临床。 2、右侧上颌窦囊肿。 细菌学 化脓性脑脓肿在过去五十年中已发生变化。以前强调的是金黄色葡萄球菌和需氧性链球菌。但最近研究证明厌氧性细菌（包括厌氧性链球菌）和肠杆菌是脑脓肿的主要病因。 多种微生物感染，常为混合性需氧菌和厌氧菌，见于30%~60%的病例。 金黄色葡萄球菌仍见于10~15%的病例，常伴创伤。 链球菌见于几乎2/3的病例。 脑脓肿的演变过程 脑脓肿的病理过程一般包括三个阶段： （1）急性脑炎阶段：病变部位炎性细胞侵润，脑组织局部发生软化坏死，继而出现多数小的液化区，附近的脑组织有水肿表现。 （2）化脓阶段：局部液化区扩大互相融合形成脓腔，开始有少量脓液，邻近脑组织严重水肿和胶质细胞增生。 （3）包膜形成阶段：一般在感染后7~14天初步形成，而完全形成需要4~8周。脓肿外周的肉芽组织同血管周围结締组织、神经胶质细胞增生逐步形成脓肿包膜。 脓肿形成的快慢取决于炎症的性质和机体反应的程度。 脓肿腔的“保护”：脓肿靠近脑室或脑表面时可因用力，穿刺不当等使其突然破溃，造成急性化脓性脑炎或脑膜炎。此时病人突然昏迷、寒颤、高热、全身抽搐、甚至角弓反张，脑脊液细胞数增多，甚至呈脓性。 当脓肿尚未局限时一般只采用抗菌素及降低颅压的药物。 包膜形成后可行手术治疗。 病情变化 患者呈嗜睡状态，头部敷料包扎良好，无渗出。腰椎置管引流通畅，引出淡黄色液体量约300ml。鼻饲管固定良好通畅，鼻饲进食。气管套管固定良好通畅，痰量尚可。体温：38.4℃，脉搏：98 次/分，呼吸：20次/分，血压：141/85mmHg双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反射迟钝。眼球活动迟缓。颈软。心、肺、腹未见异常。脊柱呈正常生理完全，四肢肌张力弱， 9月6日复查头CT示：脑脓肿形成。行增强CT扫描见脓肿腔壁环形强化。 外科干预 脑脓肿穿刺外引流术 操作过程：患者取仰卧位，头偏向左，常规消毒铺孔巾，右侧标记点处切开皮及皮下，颅锥锥颅，刺破硬膜，将脑室引流管置入脓肿腔长度约5cm，用注射器抽出淡红色混浊液体量约35ml，留标本，用万古霉素及美罗培南液体反复冲洗脓肿腔，固定引流管，缝合皮及皮下。 病情变化 9.7CT检查： 右侧额、颞、枕、顶叶见大片状稍低密度影，边界欠清晰， 右侧额、颞、顶骨部分缺如，脑干、第四脑室、右侧脑室 明显受压变形，中线结构向左侧移位。增强扫描右侧额叶 、颞叶见环形明显强化病变，余脑实质未见强化密度灶。 9.14CT检查 脑外伤术后，右额叶脑脓肿钻孔引流术后，右侧额颞顶部可见 局部骨质缺如，右额部见类圆形骨质缺如，缺如