胶质瘤个案护理.docVIP

颅内肿瘤个案护理 诊断：1、右额叶恶性肿瘤2、继发性癫痫 简要病史 患者陈智勇，男性，因“反复肢体抽搐伴意识不清发作一月”，患者一个余月前无明显诱因下突发晕倒，伴四肢抽搐，口吐白沫，急送当地医院就诊，在当地医院住院治疗未见好转，一个月内多次突发神志不清，为进一步治疗来我院诊治，拟“右额肿瘤”收治入院。2013-9-25余姚人民医院查MRI示：右额叶占位，胶质瘤。2013-10-3我院头颅增强示：右侧额叶异常信号，胶质瘤可能。完善各项检查后于2013-10-8在全麻下行“开颅右额病变切除术”，术后带回脑室引流管、导尿管各一。术后转到重症室，一级护理、心电监护、吸氧等。遵医嘱予西力欣抗感染、予止血药止血、予德巴金针抗癫痫等治疗。 体格检查 神志清，精神可，双瞳等大等圆，直径约2.5mm，对光反射可，四肢肌力张力正常，双侧巴氏征阴性。 实验室检查和辅助检查 2013-9-25 余姚人民医院查MRI示：右额叶占位，胶质瘤。 2013-9-29 生化、凝血功能、血常规+RH+ABO、肿瘤标志物都正常。 2013-10-3 头颅增强示：右侧额叶异常信号，胶质瘤可能。 2013-10-9 血常规：WBC 12.76X10^9/L GR 89.3% 2013-10-10 生化：TP 53.6 g/L ALB31.6 g/L 血气：K 3.35 mmol/L 2013-10-17 病理：右额叶脑组织内神经元呈缺氧血性改变，灶区环状出血及星形胶质细胞增生。 十一项健康型态评估 健康感知—健康管理型态 患者陈智勇，男性，1968年02月26日出生，工人，已婚。过去体质良好，无高血压、糖尿病、心脏病、肝病史、肾病史、肺结核史。按国家规定接种疫苗，无药物、食物过敏史。无吸烟、饮酒。1年前行过胆囊切除术。无外伤史、输血史、中毒史、长期用药史、成瘾药物。家族中无肿瘤患者。 营养代谢型态 患者陈智勇，身高170cm，体重65kg，发病前普食，发病后呕吐数次，进食减少。皮肤弹性好，术前一天禁食，总蛋白和白蛋白正常，术后偏低。术后禁食一天，逐步由流质过渡到半流质，再到普食。 排泄型态 平时大小便正常，术后留置导尿一周，后拔除尿管。 活动—运动型态 四肢肌力正常，术后7天内不能自理，可床上活动，无呼吸困难，现在恢复正常。 睡眠—休息型态 发病前睡眠时间7、8小时，发病后和术前失眠，术后三天头疼影响睡眠，现在每天睡眠时间为7、8小时，无需借助药物或其他辅助治疗 认知—感知型态 患者神志清，思维清晰，能理解健康宣教内容。 自我感知—自我概念型态 患者入院时对自身疾病缺乏充分的认识，现对治疗有较清晰的认识。自我感觉良好，无抑郁、情绪平稳。 角色—关系型态 住院期间家人陪护，照顾周到，家庭关系和睦。能适应患者角色，积极配合医生的治疗。 性—生殖型态 适龄结婚，有一女儿，体健。 应对—应激耐受型态 患者偶尔紧张，担心病情，能主动与护士诉说自身感受，尽快适应医院环境，积极配合治疗和护理工作。家人陪护在身边，给予鼓。 价值—信念型态 患者认为健康是最重要的，无宗教信仰。自身及家属对疾病治疗有信心，认为健康是最重要的。 护理问题 P1:疼痛 头痛与颅内压增高有关。 目标：患者感觉比较舒适，疼痛控制在3分以下。（3天内） 措施： 1）密切观察患者生命体征，神志瞳孔，血压，如有异常，及时处理。 2）耐心倾听病人诉说，理解病人内心感受，与病人家属一起制定减轻疼痛的措施。 3）评估疼痛的程度，观察病人疼痛伴随症状，如：面色，呼吸，血压变化，尤其是瞳孔变化情况。 4）分散病人注意力，如听音乐等。 5）合理安排治疗、护理时间，创造良好的环境，护理时对病人动作轻柔。 6）遵医嘱使用止痛药和脱水剂，缓解疼痛。 评价：3天后疼痛评分基本≤3分 P2:焦虑 与缺乏疾病相关知识以及担心预后有关。 目标：病人焦虑缓解或减轻。（7天） 措施： 1）热情接待病人，介绍病区环境，规章制度，主治医生及管床护士，消除陌生感。 2）评估病人焦虑的原因和程度，观察病人的情绪以及行为变化，及时发现并解除病人的需求。 3）有计划的与病人沟通交流，了解原因，鼓励表达心中感受，有针对性的采取疏导措施，给予安慰支持。 4）帮助病人结识其他病友，鼓励家人定期探视。 5）向病人讲解疾病的有关知识及治疗方法及自我保健意识，讲解成功病例，增强战胜疾病的信心。 6）指导病人放松，如缓慢的深呼吸，全身肌肉放松，听音乐等。 评价：7天后病人焦虑缓解。 P3：潜在并发症 脑疝 目标：无并发症——脑疝出现。 措施： 1）严密观察颅内压增高的症状、生命体征、意识、瞳孔的变化，GCS评分，并及时记录。 2）严密观察头痛部位，程度以及伴随症状。 3）遵医嘱给予脱水药物