护理病历书写的PDCA.ppt

护理病历质量改进 二病区 管阿红 2012-01 计划 1.存在的问题： 根据对病历检查发现，护理文书存在的主要缺陷为： 处理医嘱漏签名； 体温单上少每周血压、体重等。 文书有涂改，字迹潦草无标点符号； 单病种中医辨证施护无体现； 护理记录不及时、事后补记与前次分离，有的甚至为回顾性记录，不能动态反映病人的病情变化及治疗护理效果； 需修改护理记录重各班次人员末及时修改 。 计划 2.原因分析 (1)护理人员对护理记录的重要性认识不足，加之工作中非护理性的事务增多，每天忙于应付各种治疗，未能及时记录，使记录成为一种 “包袱” (2)为了体现医护对病史采集的一致性，护士往往根据医生记录来完成记录，因各种原因医生末能在下班前完成记录，导致末及时记录 计划 2.原因分析 (3)由于专业知识层次和对新知识的学习上有差异，使某些护士的记录缺乏专科性，千篇一律，不能反映个体化病情。 (4)由于写作水平参差不齐，使记录的重点不突出，记录多为病人主诉、给予的治疗，具体实施的护理活动记录少。 (5)各护士性格、工作习惯不同，至使工作质量参差不一。 计划 预期目标 1.病历书写评分大于90分。 2.病历无涂改、无空项。 计划 4.措施 (1)完善护理文书的质控体系，由护士长和质控护士组成质量控制检查组。护