ESC2014非心脏手术指南-心血管评估和管理.ppt

六、特殊疾病- 心力衰竭 五、降低心血管风险策略- 血运重建 六、特殊疾病-高血压 六、特殊疾病- 瓣膜性心脏病 六、特殊疾病-心律失常 * 赣州市市立医院心内科 刘伟斌 ESC/ESA 2014非心脏手术指南-心血管评估和管理 一、 流行病学 非心脏手术并发症率每年总体约7%-11%， 死亡率0.8%-1.5% 其中心脏并发症占42% 围术期心脏事件最基本的诱因是什么？ 20年来的大量研究明确了围术期血流动力学改变-心肌缺血-心梗的关系，心动过速是诱发缺血的最重要因素 手术应激反应（疼痛、紧张、压力、创伤等）：引发围术期心动过速、血压升高，高凝状态可导致非严重狭窄冠脉内斑块破裂、远端血栓形成（远端常无侧枝循环形成） 应激反应时心率、血压升高均加速或诱发狭窄远端缺血，持续缺血易致围术期心梗、死亡 麻醉： 抑制心肌收缩： 氟烷类、硫喷妥钠、普鲁卡因 降低血压： 硫喷妥钠、普鲁卡因、氟哌啶、吗啡 心动过缓、停搏： 琥珀酰胆碱(肌松药) 心率血压、心输出量 ：本可松 手术操作： 失血过多、直接刺激心肌、低温手术、术后（肺部）感染 手术对心脏的影响 围术期心脏事件最基本的诱因是什么？ 二、临床术前心脏风险评估 非心脏手术术前评估7步骤 七步评估法 临床术前心脏风险评估-步骤一 应该评估外科手术的紧迫性，在急诊手术中，无时间允许进一步心脏检查及治疗；急诊手术，接受内科会诊给予围手术期药物治疗建议，监测心脏事件以及延续既往心血管药物治疗； 非紧急手术，进行步骤二 临床术前心脏风险评估-步骤二 患者有不稳定的心脏情况吗？ 不稳定性心绞痛 急性心力衰竭 严重的心律失常 有症状的心脏瓣膜病 近期心肌梗死（30天内）和残存有心肌缺血 取消或者延期外科手术，手术前给予适当治疗，并共同商讨治疗方案。 临床术前心脏风险评估-步骤三 术后30天内不良心脏事件（心源性猝死或心肌梗死）的外科风险评估 ，低风险直接手术，中、高风险需再评估 临床术前心脏风险评估-步骤四 中等或者良好活动耐力（≥4METS）预后良好，进行手术是恰当的，已知冠心病或者心肌缺血的患者，可以考虑术前启动小剂量B受体阻滞剂的滴定治疗，当活动耐力较差（4METs）进入步骤五 临床术前心脏风险评估-步骤五 1.进一步评估外科手术风险 2.中等手术风险的患者能够接受手术 当患者有一项或更多的危险因素，推荐在围手术期监测心电图变化，心力衰竭的患者，推荐静息心脏超声或BNP检测。有危险因素的患者，可能需负荷影像学检查。 临床术前心脏风险评估-步骤五 3.已知的冠心病患者，可考虑术前启动小剂量β受体阻滞剂的滴定治疗。 4.已知的收缩性心力衰竭患者应给予足量ACEI或ARB、盐皮质激素受体拮抗剂、β受体阻滞剂。 5.行血管外科手术的患者，应给予他汀治疗。 6.支架置入术后应持续给予阿司匹林治疗（BMS 4周 DES术后3-12月） 临床术前心脏风险评估-步骤六 预计高风险手术的患者，推荐进一步检查评估，检查取决于危险因素。 围手术期监测心电图变化、 使用心脏超声和/或BNP评估左室功能 阿司匹林、ACEI、β受体阻滞剂和他汀同步骤五 两个以上临床危险因素的患者推荐无创影像学检查 无负荷诱导的心肌缺血或轻到中度心肌缺血（提示有1或2根血管病变）的患者，能够继续接受择期手术。 通过无创检查评估，对有严重负荷诱导心肌缺血患者，推荐给予个体化围手术期管理。、 相对预计的不良后果，这类患者需权衡外科手术的潜在获益。 需对药物治疗和/或冠脉再血运重建的效果仔细评估 临床术前心脏风险评估-步骤七 对于介入治疗，需要考虑抗血小板治疗对手术操作的干扰 1、PTCA术后2周可进行非心脏手术 2、裸支架术后4周可进行非心脏手术 3、老一代DES介入治疗12月后进行非心脏手术，新一代DES介入治疗6月后可进行非心脏手术 临床术前心脏风险评估-步骤七 三、外科手术类型 每个手术的个体差异性导致评估的难度增加，当考虑通过血管内或微创内镜治疗代替传统的开腹手术时，需权衡围手术期并发症减少的获益与中长期手术疗效之间的利弊 四、术前评估-风险指数 手术心脏风险预测指数（Lee指数） 严重围术期心脏事件6大危险因素：IHD病史，脑血管病史，心衰，糖尿病，肾功受损，高危手术类型各1分 总分 0 1 2 ≥3 事件率 0.4 0.9 7 11% Eur Heart J 2009.30:2769 四、术前评估-生物标志物的应用 四、术