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上下楼梯 0=不能 5=需帮助(体力或语言指导) 10=自理(包括使用辅助器) 自理是指能独立地上楼梯,包括使用辅助用具。 自理能力分级 分级评定 对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定,将各项得分相加即为总分。 根据总分,将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级(见表1)。 表1 自理能力分级 自理能力等级 等级划分标准 需要照护程度 重度依赖 总分≤40分 全部需要他人照护 中度依赖 总分41~60分 大部分需他人照护 轻度依赖 总分61~99分 少部分需他人照护 无需依赖 总分100分 无需他人照护 章 第 5 疼痛评估 Page ? * 1、Braden量表分值越低,说明病情越重,发生压疮的危险因素越高。 2、评分≤18分时,应摆放“防压疮”标识,并采取预防措施,观察皮肤情况,做好护理记录。 Braden量表应用指南 最高23分,最低6分 轻度危险:15-18分; 中度危险:13-14分; 高度危险:10-12分; 极度危险:≤9分。 Braden量表应用指南 Page ? * 测评频率 1、首次评估:入院、转科、手术患者2h内负责护士评估记录。 2、再次评估: 1)轻度危险15-18分:每周评估。 2)中度危险13-14分:每日评估。 3)高度危险10-12分、极度危险:≤9分:每班评估。 4)病情变化时随时评估。 Braden量表应用指南 章 第 2 跌倒/坠床危险因素评估 危险因子 分值 1分 0分 年龄≥65岁或≤7岁 是 否 意识障碍 是 否 活动障碍、肢体偏瘫 是 否 头晕、眩晕、体位性低血压 是 否 体能虚弱(生活部分能自理,白天过半小时要卧床或座椅) 是 否 服用影响意识或活动的药物:散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂、轻泻剂等 是 否 最近一年曾有不明原因跌倒经历 是 否 评定结果:总分≥1分者提示属于跌倒高危患者 二、跌倒/坠床危险因素评估 跌倒发生危险评分表 坠床发生危险评分表 危险因子 分值 1分 0分 年龄>75岁或<14岁 是 否 意识、认知异常 是 否 感觉、视力、听力异常 是 否 精神躁动、燥狂、重度抑郁、焦虑 是 否 服用影响意识或活动的药物:散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂等 是 否 最近一年曾有不明原因坠床经历 是 否 评定结果:总分≥1分者提示属于坠床高危患者 跌倒/坠床高危人群 年龄≥65岁 曾有跌倒史 贫血或血压不稳定者 意识障碍、失去定向感者 肢体功能障碍者 营养不良、虚弱、头晕者 步态不稳者 视力、听力较差,缺少照顾的患者 服用利尿剂、泻药、镇静安眠药、降压药的患者 跌倒/坠床评估要点 掌握病人的基本病情:神志、自理能力、步态等。 了解病人病理状况:用药、既往病史、目前疾病状况等。 评估环境因素:地面、各种标识、病房设施、灯光照明、病人衣着等。 Page ? * 评估频率 1、首次评估:入院、转科后2h内负责护士评估记录。 2、再次评估:高危患者(评分≥1分)每周评估一次。 3、随时评估: 1)、病情变化时,如意识状态改变。 2)、开始使用易导致患者意识状态改变或易致跌倒的药物时。如:利尿剂、降压、降糖药、血管扩张药物、抗过敏药物、抗忧郁药物等。 跌倒/坠床伤害程度分类 严重度1级:不需或只需稍微治疗与观察之伤害程度。如:擦伤、挫伤、不需缝合之皮肤小撕裂伤等。 严重度2级:需要冰敷、包扎、缝合或夹板等的医疗或护理的处置或观察之伤害程度。如:扭伤、大或深的撕裂伤、或皮肤撕裂、小挫伤等。 严重度3级:需要医疗处置及会诊之伤害程度。如:骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。 章 第 3 非计划拔管危险因素评估 导尿管 导管分类(风险程度)-高风险导管 胸腔闭式引流管 脑室引流管 气管切开套管 气管插管 三腔二囊管 腹腔引流管 造瘘管 深静脉置管 导管分类(风险程度)-中风险导管 导管分类(风险程度)-低风险导管 导尿管 胃管 吸氧管 输液管 非计划拔管危险因素评估表 项 目 评 分 标 准 6 4 3 2 1 管 道 类 别 Ⅰ类导管 Ⅱ类导管 Ⅲ类导管 胸管 口鼻插管 气管切开导管 脑室引流管 动静脉插管 术后胃管及营养管 腹腔双套管 引流管 负压球 深静脉导管 三腔管 造瘘管 T管/胃胆管 胃管 鼻饲管 尿管 意 识 状 态 重度烦躁 中度烦躁 轻度烦躁 或意识不清 其 他 不配合 或拒绝治疗 幼儿 ≤7周岁 老年人 ≥65周岁 有呃逆、 呛咳 总 分: 评 估 者: 评分方法 根据患者管道种类、数量逐个累计。 患者GCS评分<5分或RASS评分<-2分,
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