连续性血液净化在危重病人的应用.ppt

1 连续性血液净化的应用 基本概念 连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH） 连续性动-静脉血液透析（CAVHD） 连续性静-静脉血液透析（CVVHD） 连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF） 缓慢连续性超滤（SCUF） 连续性高流量透析（CHDF） 连续高容量血液滤过（CHVHF） 连续性血液滤过吸附（CPFA） 治疗性血浆置换(TPE) 滤器 的要求 生物相容性好 通透性高,超滤系数大 能吸附清除中大分子毒素 具有抗凝活性 主要适应症 ARF : 急性肾衰竭 CHF : 充血性心衰 SIRS : 系统性炎症反应综合征 ARDS : 急性呼吸窘迫综合征 SEPSIS : 脓毒血症 TPE: 治疗性血浆置换 连续性静-静脉血液滤过（CVVH） 主要优点：通过弥散的方式清除 （1）血液流量大：可达100-200ml/min。 后稀释法输入置换液尿素清除率达36L/d 用前稀释法输入置换液可达48-100L/d （2）加用血泵操作步骤标准化，避免动脉穿刺的并发症。 （3）对高分子物质清除效果好（炎性介质） 主要不足：溶质清除量与超滤量不平行 治疗方式－置换液的输入 前稀释 (predilution) 治疗方式－置换液的输入 前稀释 优点：减少滤器凝血，超滤率大 缺点：置换液用量需增加15% 前稀释适用于 超滤率（UFR）大于10ml/min ， 需要大量超滤和高容量血液滤过 病人红细胞压积大于40% 出血倾向的病人，减少抗凝剂用量 治疗方式－置换液的输入 后稀释 (postdilution) 治疗方式－置换液的输入 后稀释 优点：无血液稀释 减少置换液量 溶质清除率高。 缺点：超滤率（UFR）有限 可能增加凝血危险。 后稀释适用于 无特殊需要的CBP 连续性静-静脉血液透析（ CVVHD ） 通过对流、弥散的方式清除 清除更多的小分子物质（肌酐、尿素、电解质），对重症MODS病人，可维持BUN在25mmol/L以下 不需要向血液中补充置换液 适应于单纯肾衰、电解质紊乱、高分解代谢 连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF） CVVHDF是在CVVH的基础上发展的，加做透析弥补CVVH对氮质清除不足的缺点 CVVHDF溶质转运机制是对流加弥散。 增加小分子和中大分子物质清除率。 缓慢连续性超滤（SCUF） SCUF主要原理是以对流方式清除溶质。 是CVVH的一种类型，不同点是不补充置换液和不用透析液。对溶质（肌酐）的清除不理想。 用于水肿、顽固性心衰，心脏直视手术、肝移植血液转流、创伤和大手术后细胞外液超容者 治疗方式 血浆置换 plasma exchange 血浆置换 用于清除血浆高分子物质 蛋白结合率高的有毒药物 异常蛋白（溶血） 抗体（自身免疫性疾病） CRRT新技术 高容量血液滤过（HVHF） 当CVVH每天的置换液量50升（2L/h）称为HVHF。 实验研究表明：HVHF有助于更好的维持败血症动物血流动力学的稳定性，能够清除许多分子量较大的毒素，如TNF，IL-1等炎性介质。 高容量血液滤过（HVHF）能够有效纠正SIRS、MODS、ARDS等由炎症介质引发的各种紊乱，改善脏器功能 （1）Van Bomme发现置换液12L/d，病人血浆细胞因子水平、血流动力学和血气无变化。 而 HVHF50 L/d可明显减低血浆细胞因子 （2）丁峰用HVHF治疗13例ARDS得到同样结果 （3）谢红浪 等证实HVHF有清除细胞因子，血流动力学稳定的作用。 ICU中CBP的特点— SEPSIS SHOCK-HVHF对升压药剂量的影响 ICU中CBP的特点— CVVH治疗急性胰腺炎 急性胰腺炎动物分组 未治疗组 晚期CVVH组（MAP下降20%后开始） 早期CVVH组（模型建立后即开始） ICU中CBP的特点— CVVH治疗急性胰腺炎 ICU中CBP的特点—研究进展 CBP明显改善单核细胞分泌功能和抗原呈递功能，调节过度活跃或过度抑制状态 清除SIRS 患者血浆 L-1、IL-6、IL-8，TNF-α，PAF等 超滤液注入健康动物体内可引起健康动物发病 重建机体免疫内稳状态 ICU中CBP的特点—研究进展 双重血浆滤过吸附 Coupled plasma filtration adsorption，CPFA 几乎可100%吸附TNF-α、IL-1β 显著减少SEPSIS病人血管活性药的剂量 ICU中CBP的特点—研究进展 CPFA 调节细胞的免疫功能 改善病人的血流动力学 ICU中CBP的特点—研究进展 间歇高容量血液滤过 pulse HV