中国脑卒中护理指导规范.ppt

⑤高热患者及时进行降温治疗，必要时采用头部降温，保持患者的体表温度37.5℃ （2b级证据）； ⑥躁动患者遵医嘱给予适当镇静。 ⑦保持ICP监测导线干燥，避免打折，应与其它导联线区分，必要时予标识区别，妥善固定，避免牵拉、脱出。 ⑧保持引流通畅，医嘱调节引流袋高度，观察引流液颜色、性质、量。保持头部敷料清洁干燥，避免感染。 推荐意见： （1）ICP监测使用脑室内导管法最为精确可靠，并可引流脑脊液降低ICP，监测持续时间一般为7-14d（B级推荐）； （2）ICP20m m H g时应作为降颅压的干预界值（A级推荐）； （3）给予床头抬高15-30°，是降低I C P有效的护理措施（A级推荐）； （4）高颅压脱水常用20%甘露醇，对于有甘露醇抵抗的的颅内高压患者可选择10%-15%的高渗盐水（B级推荐）。 8.压疮的监测 推荐意见： （1）推荐临床护士采用Braden评估量表对脑卒中患者进行压疮风险评估（A级推荐）； （2）根据压疮风险评分进行护理评估与措施的给予（B级推荐）； （3）根据压疮的分期做好不同级别的压疮处理的干预，同时做好压疮伤口的记录（A级推荐）。 9.日常生活活动能力的评估（ADL） 脑卒中患者常常伴有运动、语言、认知等多种功能障碍，造成患者日常生活活动能力低下。ADL可以评定患者功能的高低和疾病的严重程度，有助于护士对患者依赖情况和病情变化进行分析是护，士对患者自理能力的需求、机体功能好转或恶化进行评定的可靠工具（3级证据）。 Barthel量表评分使脑卒中患者后遗症的症状更加细致、具体，让患者或家属认识到将发生哪些不良事件（诸如：坠床、跌倒等），协助护士实施对患者的看护和康复锻炼，使患者的恢复更顺利地进行，提高了生活质量 （3级证据）。护士应用Barthel指数评分充分的评估后，对独立、轻度依赖、中度依赖的患者，在护理过程中充分调动患者的自理潜能，指导其积极参与护理和自我照顾。 自理生活活动能力的评估 推荐意见： （1）推荐应用Barthel指数评定法或FIM评定法进行脑卒中患者的ADL的评估（C级推荐）； （2）根据Barthel指数评估患者ADL，确认护理级别、制定个体护理计划、早期促进患者肢体康复（C级推荐）； （3）根据患者的Barthel评估，给予医护人员及家属不良事件的安全警示（C级推荐）。 临床症状与护理干预 1.吞咽障碍的护理 2.语言障碍的护理 3.运动与感觉障碍护理 4.认知障碍的训练 5.排泄障碍的护理 吞咽障碍的护理 吞咽障碍（dysphagia）：是指吞咽过程的异常。卒中患者 的吞咽障碍是指不能将食物或液体从口腔安全送至胃内而没有误吸，也包括口准备阶段的异常，例如咀嚼和舌运动异常等。急性卒中后吞咽障碍的发生率达37%-78%。尽管86%的脑卒中患者吞咽障碍是暂时而可逆的，但是卒中早期的吞咽障碍将明显增加患者误吸及肺炎的风险，减少经口进食的量，导致脱水、电解质紊乱及营养不良，增加卒中患者的死亡率和不良预后。卒中后吞咽障碍是营养不良的独立危险因素，卒中后营养不良发生率为6.1％-62%。营养状态与卒中患者的长期临床结局相关，是导致卒中后不良结局的重要原因。吞咽困难及营养不良是卒中患者常见的并发症（1b级证据），显著增加卒中患者不良预后风险（1a级证据）。因此对于卒中患者需做好吞咽障碍的护理。 降低肺炎和致死性并发症 卒中患者在入院24h内进食水前 洼田饮水试验 早期筛查 1.1筛查工具的选择与评估 洼田饮水试验 患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间（5秒）和呛咳情况。 1级(优)能顺利地1次将水咽下 2级(良)分2次以上，能不呛咳地咽下 3级(中)能1次咽下，但有呛咳 4级(可)分2次以上咽下，但有呛咳 5级(差)频繁呛咳，不能全部咽下 但在使用过程中需注意患者意识状态的评估，建议患者在GCS评估≥12分时，方可进行饮水试验的评估（3级证据）。洼田饮水试验评定为3～5级时，需根据患者病情采取经胃或肠管喂养，保证营养需求，当饮水试验评定为1-2级，可拔除鼻胃管给予经口进食。 1.2干预策略 干预策略方法包括食物质量与性状的改进、改变体位与姿势的代偿性方法以及吞咽障碍的康复治疗技术及营养供给等。 1.2.1用于恢复正常吞咽功能的干预措施 1.2.1.1食物改进 食物改进是指改变食物或液体的结构或者黏度，是吞咽障碍的基础治疗。食物改进最常见的是将固体食物改成泥状或糊状，固体食物经过机械处理使其柔软，质地更趋于一致，不容易松散，从而降低吞咽难度。卒中后大部分吞咽障碍患者最容易误吸的是稀液体，将稀液内加入增稠剂以增加黏度，可减少误吸，增加营养内容的摄入量。注意在结构改变的食物中强化可能丢失了的营养成分，尽