病历书写规范2016版解读.ppt

术前小结 术前小结应当在手术前完成，另页书写。主要试用于难度相对较低的一、二级手术。 “简要病情”主要包括：病史的摘录，与诊断有关的主要阳性体征和鉴别诊断有关的主要阴性体征及诊断依据。 “术前诊断”应与入院记录诊断相符。 手术指征指需要进行手术治疗的理由，不能简单把诊断名作为手术指征。 术前小结 “注意事项”栏中要求记录手术过程中可能发生 的疑难问题和重大风险，以及防范措施。 手术者术前查看患者后签名。 因急诊未能进行术前小结的，可在急诊手术完成后及时在病程记录中补记术前、术中的抢救情。在记录时间后，注明是“急诊手术抢救记录”。 术前讨论记录 术前讨论应在手术前完成，另页书写。三级或四级手术必须进行术前讨论并有记录。已有术前讨论的，不必再书写术前小结。 要在上级医师主持下，对拟实施手术方式、术中可能出现的风险、不良后果和应对措施进行讨论。 讨论意见为具体讨论意见，包括术前情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施，并书写主持人小结意见。 因急诊未能进行术前讨论的可在急诊手术完成后及时在病程记录中补记术前、术中的抢救情况。在记录时间后，注明是“急诊手术抢救记录”。 围手术期记录 4.5.1缺术前小结/术前讨论----丙 注：术前小结主要适用于难度相对较低的一、二级手术；术前讨论适用于三级或四级手术；已有术前讨论的，不必再书写术前小结。 手术记录 手术记录由手术者书写。特殊情况下由第一助手医师书写时，应有手术者签名。 手术经过包括：①术前体位、术野的消毒、切口及解剖层次、手术探查及病变部位所见、病变与邻近脏器关系；若为肿瘤，应记录有无转移及区域淋巴结肿大情况。②术中所施行手术的名称、方式及具体步骤，必要时绘图说明；有无引流物及其位置、数量；敷料、器械清点情况、切口缝合方法等。手术经过的描写要层次分明，条理清楚，描述病理标本肉眼所见。 手术记录 恶性肿瘤应记录相应淋巴结情况。③术毕时患者情况，术中用药及输血、输液、麻醉效果。 术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录页中，以便备查。 手术记录应当在术后24小时内完成，并且另页书写。 围手术期记录 4.5.6缺手术记录或未在术后24小时内完成 ----丙 4.5.7 非手术者或非一助书写的手术记录扣10分 第一助手书写手术记录要有手术者签名 4.5.10 缺麻醉记录单或麻醉记录----丙 术后首次病程记录 术后首次病程记录是指由参加手术的医师在患者术后及时书写完成的病程记录，应记录在病程记录中，但应居中注明“术后首次病程记录”的标题。 其记录内容如手术起止时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式要与手术记录内容一致。 “手术简要经过”栏中主要描述重点手术步骤，切除病灶的大小，解剖情况，改变原手术计划的理由及出入量等情况。 术后首次病程记录 “术后注意观察事项”是指对患者术后应当特别 注意观察的病情变化、可能发生的并发症等。 术后对特殊患者要随时查看，对转ICU的患者，术后3天内，术者至少有2天与ICU主管医师共同查看患者，由ICU主管医师书写查房记录。 术后连续三天应有病程记录。 授权委托书 授权委托书格式系根据《中华人民共和国民法通则》有关条款制定，因生命权、健康权为患者的基本民事权利，故患者授权委托书应为特别授权。 授权委托书是基于对患者基本的知情同意权而制定，其目的在于保护患者的合法权益，避免导致患者不必要的心理、生理负担；同时也保护医师避免陷入不必要的医疗纠纷之中。 授权委托书适用于患者本人不能或者不愿意亲自签署知情同意书的情况，以及因保护性医疗措施而不宜与具有完全民事行为能力的患者本人谈话及签署知情同意书的情况。 授权委托书 对无完全民事行为能力的患者（18岁以下或精神患者）和具有完全民事行为能力的昏迷患者可不需要授权而由其法定监护人或近亲属签署知情同意书。 18周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。16周岁以上不满18周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的，视为完全民事行为能力人。 保护性医疗措施的标准由各科室根据实际情况制定，并结合患者本人的心理、生理承受能力予以判断。 授权委托书 委托书要求由委托人（患者或监护人）亲笔签名（如属文盲者以右拇指按压指印）、被委托人签名（可为1人或2人以上），并注明二者的关系。为保护委托代理人签署知情同意书的合法性，经治医师应该亲自在场见证患者或监护人签署授权委托书。 被委托人如为2人或2人以上，其中任何人单独或共同签署知情同意书，均视为有效。 知情同意及授权委托 5.5非患者签名或缺授权委托书----丙 5.6非授权委托人代理人签署的知情同意书