重症患者谵妄、躁动和镇静治疗.pptVIP

重症病人谵妄、躁动和镇静治疗 应激环境 疾病因素 应激产生不良影响 ICU不良经历可加重病情 恰当镇静缩短机械通气天数 ICU镇静镇痛现状 ICU镇静镇痛现状 镇静是ICU治疗最基本的环节 使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标......使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节。 ————《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》 镇静应作为ICU病人的常规治疗 重症医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。 ——《ICU病人镇痛镇静治疗指南》 重症患者镇痛镇静治疗指征 1．疼痛 2．焦虑 3．躁动 4．谵妄 5．睡眠障碍 镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分 消除焦虑和紧张 增加镇痛效果 帮助睡眠 增加病人对气管插管和机械通气的耐受 允许有创伤性治疗监测操作的开展 消除不良的记忆，减轻痛苦 减轻机体应激反应，保护脏器的功能 ICU医生的追求与目标 适度原则 对ICU患者的镇静镇痛治疗更加强调“适度”的概念，“过度”与“不足”都可能给患者带来损害； 需要对重症患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。 对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。 疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价 疼痛：因损伤、炎症刺激或情感痛苦而产生的一种不适的感觉。 疼痛影响： 睡眠不足、疲劳、定向力障碍、躁动。 心动过速、心肌耗氧增加、高凝状态、免疫抑制和持续分解代谢等应激反应。 刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛，限制胸壁和膈肌运动，造成呼吸功能不全。 …… 术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法) 语言评分法(VRS)： 从疼痛最轻到最强的顺序设定0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，让患者根据自己的疼痛感受选择不同分值来量化疼痛程度。 有赖于医、护人员与患者的良好沟通 视觉模拟法(Visual analog scale, VAS) VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法 用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不疼到最疼。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。 数字评分法(Numeric rating scale, NRS) 一条从0—10的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛 面部表情评分法 （Faces Pain Scale，FPS） 疼痛尺 镇静评估--Ramsay评分 Riker镇静、躁动评分(SAS) 肌肉活动评分法(MAAS) ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU) 主要包含以下几个方面： 病人出现突然的意识状态改变或波动 注意力不集中 思维紊乱 意识清晰度下降 镇痛和镇静药物选择 镇痛镇静治疗包括两方面：即药物治疗和非药物治疗。 实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能以非药物手段祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。 镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的患者，应首先实施有效的镇痛治疗。 镇静治疗原则是在已祛除疼痛因素的基础之上帮助患者克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗 麻醉药物临床应用史 临床常用镇痛药 1．阿片类镇痛药 （1）吗啡 （2）芬太尼 （3）瑞芬太尼 （4）舒芬太尼 （5）哌替啶 2．非阿片类中枢性镇痛药 3．非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDS) 4．局部麻醉药物 2013IPAD疼痛指南 建议考虑使用非阿片类镇痛药，以减少阿片类药物用量（或避免使用IV阿片类药物）以及药物相关副作用(+2C) 仍然推荐考虑使用非阿片类药物，以减少阿片类药物用量 治疗神经病性疼痛时，除IV阿片类药物外，推荐经肠道给予加巴喷丁(gabapentin)或卡马西平(carbamazepine) (+1A)。 镇静药 理想的镇静药应具备以下特点： 起效快； 剂量-效应可预测； 半衰期短，无蓄积； 对呼吸循环抑制最小； 代谢方式不依赖肝肾功能； 抗焦虑与遗忘作用同样可预测； 停药后能迅速恢复等。 但目前尚无药物能符合以上所有要求。 目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮革类和丙泊酚(propofol)。 ICU常用镇静药物的药理 每日唤醒计划(