病历书写规范的意义及基本要求-皖南医学.ppt

* 总之，病历书写是一项基础性工作，病历中体现多项医疗核心制度的落实情况，也是医院医疗质量的综合体现，科室主任是病案质量管理的第一责任人，治疗组长也是关键环节，各级医务人员应遵照新版《病历书写规范》的要求，认真书写病历，将病历书写质量和病案管理质量落实到平时的工作具体细节中，变被动为主动，形成良好的习惯 病案作为医疗信息的重要资源，为临床、教学、科研提供了第一手资料。病案信息资料为医院管理者提供管理决策的依据，准确规范地书写和填写病案信息对医院管理至关重要 * 感谢聆听 欢迎批评指正 * 会诊记录 急会诊：10分钟内到达 普通会诊：48小时内完成会诊 会诊医师的资质 申请科室应在病程记录中记录会诊意见及执行情况 会诊单格式:会诊单.doc * 术前小结 术前小结:手术前24小时内完成术前小结 年 月 日 时 分 术前小结 简要病情 术前诊断 手术指征 拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式 注意事项 手术者术前查看患者相关情况 医师签名 * 病例讨论 （1）疑难危重病例讨论 确诊困难或疗效不确切的病例要进行疑难病例讨论，内容：日期、主持人、参加人员姓名、专业技术职称、讨论意见等 三天未确诊科室内讨论，一周未确诊提请全院大会诊讨论；4级手术的；科室认为疑难危重病例 主持人应是科室主任或副主任医师以上的人员 格式:疑难病例讨论格式.doc * （2）术前病例讨论 一般手术术前在上级医师主持下进行术前讨论 病情较重，手术难度较大及新手术、致残手术。手术前由科主任或副高级医师主持进行术前病例讨论 重大手术，有纠纷隐患的手术、严重致残手术讨论必要时请有关领导（医务处、总值班、分管院长）参加。讨论结果由科室负责人签署意见后报医务科研究审批。急诊抢救时，先口头报告，抢救结束后及时补办手续 术前病例讨论书写格式.doc 病例讨论 * 麻醉访视（术前、术后） 手术病人拟实施麻醉前的必须做到术前、术后麻醉访视及风险评估。 另立单页记录 格式 麻醉术前术后访视记录.doc * 手术安全核查及手术风险评估 三方核查，三步核对 手术医师、麻醉医师、巡回护士 麻醉实施前、手术开始前、病人离室前 核查？病人身份、手术部位、手术方式、麻醉和手术风险、手术使用物品清点核对并记录。输血病人对血型、用血量 三方确认签名 格式：手术安全核查和风险评估.doc * 麻醉记录 手术病人麻醉过程中的记录 格式：麻醉记录.doc * 手术记录 手术者在术后24小时内完成书写 主要内容：患者的一般情况，手术经过，术中发现及处理等情况记录 手术者签名 特殊情况下由第一助手书写，但必须主刀签名 格式：手术记录.doc * 术后病程记录 术后由参加手术的医师即时完成术后首次病程记录。连续记录三天 内容：手术时间，术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施，术后特别注意观察的事项等 * 知情同意书 手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗、放化疗等在实施前必须签定知情同意书 患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人签字 患者因病无法签字时，由其授权人签字 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时到场签字时，医疗机构负责人或者是授权的负责人签字 * 医嘱——医学指令 长期医嘱 临时医嘱 医嘱内容、起始时间、停止时间，执行时间，医师、护士签名 医嘱内容准确、清楚，每项医嘱一个内容，注明下达时间，具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当用红色墨水标注“取消”字样并签名。电子病历直接打印 * 长期医嘱、临时医嘱格式 * 病危（重）通知书 病危（重）通知书书写要求 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书 内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期 一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存 * 新版病危（重）通知书格式 * 出院记录 对患者整个住院过程诊疗情况的总结 出院记录在出院医嘱出具后24小时内完成 内容：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名 出院医嘱交待清楚，详细具体，出院用药，药名、剂量、用法、时间、注意事项等 格式：出院记录.doc * 死亡记录和死亡病例讨