病历书写规范-培训课件.ppt

（五）关于长期医嘱前三项内容格式要求 1、一般格式 ①——科一般护理常规（《规范》P343去掉此项，不妥！） ②——（疾病）护理常规 ③——级护理 2、术后医嘱（《中国实用外科杂志》2011，31（7）: 584） ①——科术后护理常规 ②——（术式）术后护理常规 ③——麻醉后护理/——级护理 3、重整医嘱 在原医嘱下面用红笔齐边框从左至右画一横实线，然后在线下写“重整医嘱”和日期、时间、整理人签名。另取一张医嘱单，在第一行格内写“重整医嘱”，并在日期和时间栏内注明当时重整医嘱的日期和时间。将有效的医嘱按序抄于以下相应格内，但不得改动原医嘱日期和时间。 4、分娩，转科或手术后应在原长期医嘱下齐边框从左向右画一红线，表示以前医嘱全部停止，然后在红线以下格内书写产后、转入或术后医嘱。（“术后医嘱”同前，“转入医嘱”同“一般格式”）（出院后应用红笔在医嘱下空白处从右上至左下顶格画一斜线）。 分娩（产）后医嘱 1、分娩（产）后护理常规 2、自然分娩/剖宫产后护理常规 3、——级护理 （六）再次或多次入院记录（第X次入院记录） 该记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录，其特点为： ①主诉是记录患者本次入院的主要症状或体征及持续时间。 ②现病史中首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再写本次入院的现病史。——“历次住院诊疗经过”不可记入既往史中。 ③既往史、个人史、月经婚育史、家庭史要求同入院记录，不能写为“同上次住院”（原《规范》要求“只记录与历次住院经过中有变化的内容”）。 ④“同一患者多次住院，只能用一个病历号，其病历应按前后顺序装订”。住院两次以上的病历须增添一张再入院目录，包括入院次数、科别、出入院日期、诊断、手术名称或特殊检查项目等（我院暂未执行）。。 ⑤属于他院转入或他院再次入院的患者，均应按新入院患者处理，写入院记录。 ⑥如因新发病而再次入院，则按入院记录要求书写，将过去历次住院诊治的疾病列入既往史中。 ⑦由他科转入者应写转入记录。由本科另一病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记录与补充即可。 二、电子病历：重思考 完整的电子病历是所有医疗记录的电子化，电子病历系统是所有与医疗信息相关的信息系统的总和。 电子病历快捷、整洁、省时，“还医生于诊疗、科研、教学等。”但所记录的内容出现如下问题： （一）电子病历“病”在哪里 错别字较多； 首次上级医师查房记录成了入院记录的大段复制粘贴； 病程记录缺少分析总结； 专科情况记录格式化，千篇一律； 入院记录辅助检查内容缺项； …… 原因： 医生对病历质量重要性缺乏认识； “一气呵成”，不重视文字的检查修改； 病历存储在电脑里，上级医师平时查房不容易监督检查与修改。 对策： 书写完成后，至少阅读两遍，及时修改补充； 上级医师经常监督检查病历质量； 科主任大查房应重点查纸质病历书写情况； 加强科级质控，防止不合格病历归档保存。 （二）莫把电子病历当成“代写工具” “快餐式”的电子病历：键盘和鼠标代替了钢笔，病历模板代替了纸张，快速复制粘贴代替了思考书写过程。 1、缺乏主动防范方式的服务功能 在提高质量和防范风险方面没有真正实现现代化； 缺少功能齐全的信息处理和储备系统，一旦归档，如影像、实验检查、护理、检查用药等无法改动； 存在错别字等，虽然节约了医生写病历的时间，却失去了科研循征的价值，甚或隐藏着大量的法律隐患； 每次住院的信息，仍然是一个不相联系的信息弧岛； 以往信息不能共享——医生工作量未真正减少；电子输入后，仍要打印，医疗成本反而上升。 2、医生临床思维下降，诊断水平和决策的正确性大打折扣。 3、应设不可复制模块，如现病史、专科记录、手术记录、术后记录、麻醉前记录等，应根据患者实际情况认真书写描述。 ※以上没有完全一样的两片树叶， 世上也没有完全一样的两个人， 世上更没有患完全一样病的两个病人。 三、手术安全核查：莫敷衍 因手术导致的并发症和死亡有一半以上是可以避免的，造成此恶果的主要原因与没有认真地执行安全核对制度有关。 手术安全核对表，包括手术安全核查表和手术风险评估表。 三方核对：手术护士、麻醉医师和手术医师。 三时段核对：麻醉诱导前，外科切皮前和患者离开手术室前。 第一部分：确保对正确的病人在正确的部位实施正确的手术。 （腕带佩戴，预防性抗生素，影像资料、病历、切口标示……） 第二部分：确保在手术开始之前对病人手术相关的专业问题，——包括他科伴发疾病进行最后一次正式交流。 第三部分：手术器械用品无误，手术标本（含胎盘）合理处置，患者术后注意事项。 ※患者离开手术室前由麻醉医师负责，检点督促三方