危险化学品经营-锦江区.docVIP

危险化学品经营 许可证申请表 申请企业 经 办 人 填表日期 发证机关：成都市锦江区安全生产监督管理局 二O 年 月 日 申请危险化学品经营许可证的企业应提交下列材料： 1．《危险化学品经营许可证申请表》； 2．企业法定代表人身份证复制件； 3．安全生产规章制度的目录清单； 4．企业主要负责人、安全生产管理人员、特种作业人员的相关证书和其他从业人员培训合格的证明材料； 5. 经营场所产权证明文件或者租赁证明文件复制件； 6. 工商营业执照副本（或预先核名通知书）复制件； 7．危险化学品事故应急预案备案登记表复制件； 8．带有储存设施还要提供岗位操作规程和安全评价报告； 9. 法律法规规定的其他材料。 危险化学品经营许可证申请表填写说明 一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。 二、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。 三、本表中的“企业类型”是指内资企业（国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、其他企业）；港、澳、台商投资企业（合资经营企业[港或澳、台资]；合作经营企业[港或澳、台资]；港、澳、台商独资经营企业；港、澳、台商投资股份有限公司）、外商投资企业（中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司）。同时，如果是分公司、子公司或办事处，请在“公司类别”中□上划“√”。 四、本表中的“非企业类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者兼划“√”。 五、本表中的“企业属性”栏目，应当填写中央管理企业、省（自治区、直辖市）属企业、其他隶属企业。 六、本表中的“登记机关”栏目，应当填写经营单位所在地的营业执照的发证机关。 七、经营单位经营的危险化学品应当按照《危险货物品名表》（GB12268—2002）填写品名、编号。 企业名称 注册地址 联系电话 传真 邮政 编码 企业网址 电子信箱 企业类型 公司类别 分公司□ 子公司□ 办事处□ 非企业 类型 个体工商户□ 零售商店（场）□ 经济性质 全民所有制□ 集体所有制□ 私有制□ 企业属性 登记机关 法定 代表人 安全负责人 职工人数 技术管 理人数 安全管 理人数 注册资本 固定资产 上年 销售额 经营场所 地址 产权 自有□ 租赁□ 承包□ 储存设施 地址 建筑 结构 储存 能力 产权 自有□ 租赁□ 承包□ 申请经营 危险化学 品范围 剧 毒 化学品 其他 危险 化学品 成品油 液化气 经营方式 批发□ 零售□ 化工企业外设销售网点□ 主要管 理制度 主要消防安全设施工、器具配备情况 名 称 型号、 规格 数 量 状 况 备 注 主要专业人员及保管、验收、养护人员情况 姓名 性别 年龄 专业 何时何校、 系（班）毕业 从事危险品工作 年限 技术 职称 或职务 填表人 签 名 主管人员签名 法定 代表人 签名 单位 公章 安全评价机构名称： 安全评价机构资质证书编号： 安全评价机构负责人： 安全评价机构电话： 申请经营危险化学品品名 编 号 品 名 编 号 品 名 编 号 品 名 注：“品名”、“编号”应按照《危险货物品名表》（GB12268-2002）规范填写。 发证机关审查意见 科 室 审 查 意 见 初审人员： 科室负责人： 年 月 日 审批意见 主管领导签名 单位盖章 年 月 日 正副本载明内容 单位名称 企业负责人 发证日期 年 月 日 证书编号 (川锦)安监经（乙）字[ ] 号 证书有效期 年 月 日 至 年 月 日 许可范围 批准经营方式 不带有储存设施经营危险化学品[ 票据交易 ]